Dasar K3Essay K3

Kritik Teori Domino Heinrich : Manusia Disalahkan?

Herbert William Heinrich adalah salah satu pionir dalam dunia keselamatan kerja. Beliau lahir di tahun 1881 dan pernah menjadi Assistant Superintendent of The Engineering and Inspection Division di sebuah perusahaan asuransi dan juga pernah menjadi Dosen Mata Kuliah Keselamatan Kerja di Universitas New York.

Salah satu karya Heinrich yang terkenal adalah bukunya yang berjudul Accident Prevention: A Scientific Approach yang telah diterbitkan dalam 3 edisi. Dalam buku tersebut, terdapat banyak konsep-konsep keselamatan kerja yang masih dipakai hingga sekarang, misalnya adalah konsep yang dikenal Teori Domino.

Teori Domino : Antara konsep dan implementasinya kini

Teori Domino Heinrich merupakan teori yang menggambarkan terjadinya kecelakaan kerja sebagai akibat dari jatuhnya domino-domino penyebab kecelakaan. Prinsipnya, jika satu domino jatuh, maka selanjutnya akan menjatuhkan 4 domino di depannya. Untuk mencegah keseluruh domino jatuh, maka salah satu domino harus dicabut. Biasanya cara termudah dan dianggap paling efektif adalah menghilangkan bagian tengah yang memiliki label “unsafe act or condition”. Teori ini dianggap cukup jelas dan dianggap bisa diaplikasikan di lapangan.

Teori ini biasa digunakan pada aktivitas inspeksi dan investigasi insiden. Pada investigasi insiden, teori ini digunakan untuk menilai 5 elemen yang dianggap menjadi penyebab terjadinya insiden. Sedangkan pada aktivitas inspeksi, elemen elemen pada domino diidentifikasi jika ditemukan adanya kekurangan dari 5 elemen tersebut akan menjadi temuan yang menghasilkan rekomendasi-rekomendasi perbaikan.

Gambar 1. Teori Domino dalam Buku Accident Prevention

Dalam Teori Domino ini, terdapat 5 elemen yang dapat menyebabkan kecelakaan secara berurutan:

  • Social Environmental Ancestry (Warisan Lingkungan Sosial)

Urutan pertama domino ada di seputar kepribadian dari pekerja. Heinrich menjelaskan bahwa kepribadian yang tidak diinginkan seperti keras kepala, rakus, dan ceroboh dapat diwariskan dari leluhur atau berkembang dari lingkungan sosial manusia, dan faktor kepribadian warisan dan lingkungan ini berkontribusi terhadap keselahan dari manusia.

  • Fault of Person (Kesalahan Manusia)

Urutan kedua domino juga berada disekitar permasalahan kepribadian. Heinrich menjelaskan bahwa ciri karakter yang diwariskan atau yang dibentuk seperti temperamen, ketidakpatuhan dan kecerobohan bermanifestasi terhadap keputusan yang diambil oleh seseoarang apakah ia mengambil tindakan aman atau tidak aman.

  • Unsafe Act/ Unsafe Condition ( Tindakan Tidak Aman/Kondisi Tidak Aman)

Urutan ketiga domino terkait dengan penyebab langsung kecelakaan versi Heinrich. Seperti telah disebutkan sebelumnya, Heinrich menjelaskan faktor penyebab langsung seperti “menjalankan mesin tanpa peringatan dan ketiadaan pelindung mesin”. Heinrich menganalisa bahwa perilaku dan kondisi tidak aman merupakan faktor kunci untuk mencegah kecelakaaan, dalam hal ini, domino yang paling mungkin untuk diangkat sehingga tidak muncul kecelakaan.

Heinrcih menjelaskan 4 alasan mengapa orang melakukan tindak tidak aman yaitu, sikap yang tidak pantas, pengetahuan dan kemampuan yang kurang, fisik yang tidak memadai, lingkungan fisik serta mekanik.

Heinrich kemudian membagi lagi kategori ini menjadi penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Misalnya, ada seorang pekerja yang selalu bekerja secara tidak aman karena kurangnya pengawasan dari supervisor. Bekerja tidak aman dikategorikan sebagai penyebab langsung sementara kurangnya pengawasan dari supervisor merupakan penyabab tidak langsung.

  • Accident (Kecelakaan)

Heinrich menggambarkan kecelakaan sebagai “kejadian seperti jatuhnya orang, tertimpanya orang dari objek jatuh merupakan contoh umum kecelakaan yang dapat menyebabkan luka”

  • Injury (Luka)

Luka muncul dari kecelakaan dan beberapa jenis kecelakaan yang telah Heinrich jelaskan dalam “Explanation of Factors” adalah seperti terpotong dan patahnya tulang.

Dari kelima elemen ini, banyak para praktisi mengembangkan root cause analysis dalam menjelaskan penyebab-penyebab kecelakaan yang terjadi.

Gambar 2. Root Cause Analysis dari Teori Domino

Kritik Teori Domino

Dalam teori Heinrich, manusia telah dianggap sebagai sebuah sumber kecelakaan yang harus dikendalikan. Ini tercermin dalam domino pertama hingga ketiga di mana kesalahan-kesalahan manusia yang akan menimbulkan luka kecelakaan. Lebih jauh lagi, Heinrich menyimpulkan 88% kecelakaan terjadi karena perilaku tidak aman.

Penyebab Kecelakaan Teori Domino

Gambar 3. Pembagian Unsafe Act dan Unsafe Conditions

Pernyataan Heinrich yang menyebutkan bahwa manusia sebagai penyebab utama kecelakaan mendapatkan banyak kritik termasuk dari kelompok kami.

Teori ini dianggap sangat jelas, sehingga interpretasi terhadap teori ini menjadi lebih sempit. Misalnya saat kita mengidentifikasikan sebuah perilaku tidak aman ataupun sebuah kondisi yang tidak aman yang dianggap menyebabkan insiden. Sehingga teori ini seolah olah memaksa penggunanya untuk mengesampingkan perilaku aman lain ataupun kondisi tidak aman lainnya yang mungkin banyak pula yang memberikan kontribusi terhadap suatu insiden.

Contoh lain terjadi di Stockholm, Selasa 15 Januari 2013. Sebuah kereta listrik terakhir lepas dari kendali kontrol pusat. Kereta tersebut meluncur tanpa ada yang mengendalikan sejauh 2.2 km dengan kecepatan 80 km/h. Kereta tersebut kemudian menabrak sebuah apartemen, 50 meter dari rel terakhir yang ada. Ketika diperiksa ke dalam, seorang cleaning service ditemukan tergeletak di ruang kabin kereta.

Gambar 4. Kereta Stockholm menabrak Apartemen tahun 2013

Banyak yang mengira bahwa cleaning service yang ada di kabin kereta lah yang telah menggerakkan kereta dan menyebabkan kecelakaan. Sementara itu, sang cleaning service belum bisa dimintai keterangan karena masih tak sadarkan diri. Teori human error pun mengemuka dan menunjuk sang cleaning service sebagai pelaku utama.

Setelah 3 hari, sang cleaning service pun pulih kesadarannya. Setelah sehat, ia diwawancara oleh majalah setempat. Ia menyampaikan kronologi kecelakaan yang terjadi. Katanya, ia berada di dalam kereta ketika kereta mulai meluncur tanpa kendali. Ia pun berinisiatif untuk ke ruang kabin kereta untuk berusaha memberhentikan kereta. Namun, belum sempat kereta dikendalikan, kereta sudah menabrak dan ia baru sadar sekarang.

Sontak media-media dan perusahaannnya pun terkejut atas penjelasannya, seketika itu juga “peluru” human error yang ditembakkan ke cleaning service pun layu. Dari kasus tersebut, jelas bahwa tidak ada fault of person yang muncul sehingga Teori Domino Heinrich pun dipertanyakan.

Contoh yang tak kalah menarik datang dari kasus 4 kasus pekerja meninggal di Du Pont Laporte Amerika Serikat. Du Pont sebelumnya telah dikenal sangat komitmen dalam bidang keselamatan kerja bahkan banyak konsep keselamatan kerja Du Pont yang diaplikasikan di tempat lain di seluruh dunia seperti teori bahwa 96% kecelakaan kerja terjadi karena unsafe act yang kemudian dikembangkan ke dalam program stop card.

Apa yang terjadi pada kasus Du Pont Laporte justru berkebalikan dari apa yang Du Pont selama ini kampanyekan. Sebanyak 24.000 pon gas mematikan metil merkaptan harus terlepas ke udara setelah pekerja diminta untuk memperbaiki jalur pipa gas tersebut. Gas ini kemudian membunuh 4 pekerja di tempat.

Dalam investigasinya, Chemical Safety Board (CSB) Amerika menemukan beberapa penemuan yang mengejutkan. CSB mengatakan bahwa Du Pont tidak pernah memberikan instruksi kepada para pekerjanya untuk menggunakan perlindungan pernafasan selama tugas perbaikan jalur pipa. Selain itu, Du Pont juga tidak memberikan pendeteksi gas beracun dan juga sistem ventilasi yang baik. Hal ini tidak hanya membahayakan pekerjanya tapi juga penduduk sekitar.

Video 1. Tragedi Du Pont, Video CSB

Kesemua temuan dari CSB di atas, menunjukkan bahwa sedikitnya porsi unsafe acts dari kriteria yang telah disampaikan oleh Heinrich. Justru, perbaikan paling banyak harus diletakkan kepada pihak manajemen dan juga desain yang ada.

Konsep perilaku tidak aman yang mengambil porsi 88% dari kecelakaan pun kini mendapatkan tantangan berat dari Erik Hollnagel. Bagi Hollnagel, manusia haruslah dipandang sebagai pembuat sistem keselamatan kerja meningkat daripada sebuah sumber kesalahan. Ia menambahkan bahwa 1 kecelakaan yang terjadi dalam 100.000 aktivitas aman yang dilakukan oleh manusia harus juga dilihat secara adil sebagai mana Heinrich sebelumnya hanya melihat 1 kecelakaan yang terjadi saja tanpa melihat aktivitas aman .

Gambar 5. Manusia sebagai penyebab kecelakaan atau sebagai juru selamat? (Hollnagel,2014)

Oleh karenanya, kita sebaiknya jangan memandang manusia sebagai masalah terbesar yang membuat kecelakaan karena sejatinya tidak ada 1 pun manusia waras di dunia ini yang menghendaki munculnya kecelakaan. Kita harus melihat apa yang telah sukses dibuat manusia sesuai dengan porsinya dan juga apa yang telah gagal dikerjakan oleh manusia sesuai juga dengan porsinya.

 

Referensi:

EHS Today. http://ehstoday.com/industrial-hygiene/chemical-safety-board-uncovers-flaws-dupont-insecticide-plant-la-porte-texas

Dave, 2012. Thesafetybloke.com. [Online] Available at: http://www.thesafetybloke.com/who-was-hw-heinrich-what-did-he-do-and-why-should-you-care/
[Accessed 1 June 2016].

Health and Safety Executive, n.d. Accident Aetiology. [Online] Available at: www.hse.gov.uk/quarries/education/documents/topic3.doc
[Accessed 1 June 2016].

Hollnagel, E., 2015. Some Myth About Industrial Safety, Southern Denmark: SafetySynthesis.

Stewart, S., n.d. Sara Stewart Communications. [Online] Available at: www.sara-stewart.com/Module-Excerpt.doc
[Accessed 1 June 2016].

Agung Supriyadi, M.K.K.K.

Saya berharap Anda selalu selamat

Komentar Anda?

Back to top button
Close