Swiss Cheese Theory : Sejarah, Isi, dan Penerapannya

Swiss Cheese Theory (teori lapis keju) merupakan salah satu teori yang dipakai dalam bidang keselamatan dan kesehatan kerja. Di Indonesia, para praktisi dan akademisi jamak menggunakan istilah Teori Swiss Cheese sedangkan di banyak literatur internasional, istilah yang digunakan adalah Swiss Cheese Model.

Swiss Cheese Theory atau Swiss Cheese Model (SCM) sering digunakan dalam investigasi kecelakaan dan pencegahan kecelakaan kerja. Adalah Profesor James Reason dari University of Manchester yang pertama kali mencetuskan Swiss Cheese Model ini.

Dalam tulisan ini, kita akan memahami lebih lanjut mengenai Swiss Cheese Theory yang meliputi profil pencetusnya, sejarah, isi dan juga penerapannya.

Profil James Reason

Capaian Profesor James Reason¹ telah diakui di dunia internasional. Dia memulai publikasinya pada tahun 1961 yang mencakup tema motion sickness, absent mindedness, human error, faktor manusia, budaya keselamatan dan kesehatan kerja, patient safety dan mengelola risiko dari kecelakaan organisasi pada berbagai industri.

James Reason dilahirkan pada tahun 1938 dan menjalani masa kecilnya di Watford, dekat London, Inggris Raya. Dia sebenarnya memulai karir profesionalnya sebagai mahasiswa kedokteran namun kemudian mengganti jurusannya ke psikologi. Keputusannya pindah dari kedokteran ke psikologi dilatarbelakangi oleh kisah yang unik di mana dia sedang duduk di sebuah kafetaria saat musim panas kemudian dia melihat sekumpulan gadis muda yang mempesona. Gadis-gadis itu ternyata merupakan mahasiswi dari psikologi terapan.

James Reason lulus pada tahun 1962 dengan honors (penghargaan) dari Departemen Psikologi, Universitas Manchester. Keputusannya untuk mengganti jurusannya ternyata juga tepat secara personal, dia menikah di tahun 1964.

Ketertarikan awal James Reason adalah terkait dengan aviasi, ergonomic kokpit pesawat, dan motion sickness. Setelah lulus, dia bekerja di Institut Medis Penerbangan Royal Air Force di Farnborough untuk beberapa tahun. Dia juga mendapatkan lisensi sebagai pilot pribadi.

Dia kembali ke dunia akademis untuk mempertahankan thesisnya pada tahun 1967 di mana dia bekerja hingga tahun 1976. Pada saat yang sama, dia melakukan riset pada motion sickness dan disorientasi pada ruang terbang di Institut Medis Aerospace US Naval di Florida.

Pada Universitas Leicester, dia bekerja sebagai dosen dan pembaca. Reason mendapatkan gelar professor psikologi dari tahun 1977 hingga 2001 pada Universitas Manchester. Pada hari terakhir, dia bertindak sebagai professor emeritus yang aktif berpartisipasi pada berbagai acara dan penelitian terkait dengan keselamatan kerja di berbagai industri.

Sejarah Teori Swiss Cheese

Karya besar James Reason dimulai dari sebuah kisah yang diceritakan dalam bukunya “ A Life in Error – From Little Slips to Big Disasters”:

“One afternoon in the early 1970s, I was boiling a kettle of tea. The teapot (those were the days when tea leaves went into the pot rather than teabags) was waiting open-topped on the kitchen surface. At that moment, the cat – a very noisy Burmese – turned up at the nearby kitchen door, howling to be fed. I have to confess I was slightly nervous of this cat and his needs tended to get priority. I opened a tin of cat food, dug in a spoon and dolloped a large spoonful of cat food into the teapot. I did not put tea leaves in the cat’s bowl. It was an asymmetrical behavioural spoonerism”

( “Pada suatu sore di awal tahun 1970, aku sedang mendidihkan ketel teh. Teko teh (dahulu daun teh yang dimasukkan pada teko bukan kantong teh) sedang menunggu dengan kondisi terbuka pada permukaan dapur. Pada saat itu, seekor kucing yang sangat berisik dari jenis Burmese, muncul di dekat pintu dapur mengeon untuk meminta makan. Aku harus mengakui bahwa aku sedikit gugup kepada kucing ini dan kebutuhan kucing ini cenderung aku prioritaskan. Aku membuka sebuah kaleng makanan kucing, mengambil dengan sendok, dan malah memasukannya kepada ketel teh. Aku tidak memasukkan daun teh kepada mangkok makan kucing. Hal itu merupakan perilaku asymmetrical spoonerism”)

Semenjak saat itu, human error (kesalahan manusia) menjadi bidang penelitiannya. Ketertarikannya dengan human error diperdalam lagi dengan adanya aktivitas dia dalam:

• Konsekuensi dari kasus kecelakaan nuklir Three Mile Island  di tahun 1979
• Meningkatknya perhatian tentang interaksi manusia-mesin pada safety critical systems (seperti pesawat terbang dan pembangkit nuklir)

James Reason dipengaruhi oleh karya dari Nooteboom (1980) pada diskusi tentang error, Norman (1981) tentang jenis error dan Rasmussen (1983,1986) pada cognitive engineering (rekayasa kognitif). James Reason membedakan antara error dan mistake dengan menggunakan Teori Kerja dari Norman.

Tahapan perkembangan Teori Swiss Cheese

Secara makro, ada 3 tahap yang paling memicu sejarah lahirnya teori Swiss Cheese²:

• Metafora patogen residen dari James Reason
• Ide defence in depth (dibawa oleh Wreathall)
• Analogi keju swiss (diajukan oleh Lee)

Metafora Residen Patogen

Metafora resident pathogens membedakan antara error yang bersifat aktif dan laten. Seperti kanker atau penyakit jantung, kecelakaan industrial merupakan hasil dari kombinasi beberapa faktor, di mana setiap faktor mempengaruhi aspek teknis, manusia dan organisasi (technical, human and organizational) dalam sebuah sistem industri.

Reason berpendapat bahwa tingkat keselamatan dari sebuah organisasi dapat dievaluasi melalui indikator-indikator tertentu, hal ini beranalogi dengan diagnosis medis, yang berasal dari berbagai parameter terbatas seperti denyut jantung dan tekanan darah.

Metafora ini membentuk beberapa hipotesis:

• Semakin banyak patogen berada dalam sebuah sistem, semakin mungkin sebuah kecelakaan dapat terjadi
• Semakin kompleks sistem, semakin banyak sistem itu dapat mengandung patogen
• Sistem yang sederhana dengan pertahanan yang lebih buruk, lebih rentan terhadap patogen daripada sebuah sistem yang kompleks dengan pertahanan yang baik
• Semakin tinggi level hierarkis dari seorang individu, semakin mungkin dia untuk menghasilkan patogen
• Patogen yang hadir dalam sebuah sistem dapat dideteksikan apriori (sebelum kejadian), tidak seperti active errors yang sulit untuk diprediksi dan seringnya berupa posteriori (setelah kejadian)

Reason menyimpulkan bahwa lebih menarik untuk berfokus pada usaha manajemen keselamatan kerja pada deteksi dan eleminasi patogen daripada active error. Dia memberikan catatan bahwa analisa kecelakaan cenderung untuk mengungkap kondisi laten, semakin dalam investigasi maka semakin fokus pada faktor laten.

Konsep John Wreathall’s Defence in Depth

Kerja Reason pada metafora residen patogen diinspirasi oleh karya John Wreathall.  Ia merupakan insinyur nuklir dan keduanya bertemu pada tahun 1981 di sebuah konferensi tentang human error dan safety.

Suatu malam pada tahun 1987, kolaborasi mereka membuahkan Organizational Accident Model (model kecelakaan organisasional) yang pertama – pada sebuah serbet kertas di sebuah pub:

“Here is how I recollect the birth. John was staying with us, and I was wrestling with ‘Human Error’. I was driven by the thought that in order to understand what went wrong, we should be able to say what ought to go right. That was when John started to draw overlapping planes,and I put in the holes”

(Beginilah bagaimana aku mengumpulkan kembali kelahiran itu. John sedang Bersama kami dan aku sedang bergulat dengan “human error”. Aku didorong oleh pemikiran bahwa untuk memahami apa yang menjadi salah, kita harus dapat menentukan apa yang seharusnya menjadi benar. Itulah di saat John menggambar bidang yang tumpang tindih dan aku menempatkan lubang-lubangnya)

Sang insinyur memberikan sang psikologis sebuah normatif model untuk organisasi produktif manapun. 5 elemen hadir dalam model tersebut:

• Pengambil keputusan politis (desainer dan manajer senior)
• Rantai manajerial yang dibagi menjadi beberapa departemen (maintenance, training, operasional, dan lain-lain)
• Pra-kondisi ( operator yang dilatih dan belum dilatih, teknologi dan peralatan, rencana masa depan, maintenance)
• Aktivitas produktif (sinkronisasi dari operator dan mesin)
• Pertahanan (teknis, manusia dan organisasi)

Dari dasar ini, Reason berusaha untuk menjelaskan di mana (taksonomi dari error) dan bagaimana (metafora patogen residen) kegagalan muncul dan terkombinasi dalam sebuah sistem sehingga menghasilkan kecelakaan.

Tahapan ini merupakan tahapan yang menarik dari kelahiran swiss cheese model di mana model tersebut memiliki konsep “defence in depth” (pertahanan secara mendalam) yang ditemukan pada budaya nuklir dari Wreathall. Model tersebut membuat bidang-bidang yang berlapis sehingga memberikan kesan kedalaman yang memang sebuah realitas fisik dari desaian piranti lunak dan keras untuk mencegah scenario yang katastropik.

Metafor Keju Swiss dari Rob Lee

Pada tahun 2000, artikel dari Reason, Human Error: models and management dipublikasikan pada British Medical Journal³. Artikel ini merupakan serial pertama yang dikhususkan untuk keselamatan medis. Reason menyadari bahwa dia menghadapi publik yang kurang familiar terhadap faktor manusia dibandingkan dengan industri aviasi atau nuklir sehingga ia mempublikasikan versi yang sederhana dari organizational accident model.

Versi tersebut menunjukkan penghalang dalam sebuah sistem sebagai potongan dari keju dan kelemahannya sebagai sebuah lubang keju. Ide ini diajukan oleh Rob Lee pada awal masa 1990-an dan tergali sebagian pada tahun 1995 melalui buku bersama tentang pemeliharaan pesawat. Pada masa inilah, swiss cheese model  lahir.

Isi Teori Swiss Cheese

Lapisan swiss cheese theory

James Reason dalam bukunya Human Error tahun 1990 halaman 202⁴ menjelaskan sebuah diagram yang berisi human elements of accident causation. Diagram ini dianggap sebagai cikal bakal dari swiss cheese theory modern yang kita kenal meski pada saat buku Human Error itu diterbitkan, diagram ini tidak dinamakan dengan swiss cheese theory.

Reason melalui diagramnya menjelaskan 5 lapisan elemen manusia yang bisa membawa pada kecelakaan:

• Fallible decision. Lapisan ini merupakan lapisan paling awal yang menyebabkan kecelakaan dan lapisan ini berasal dari keputusan yang bisa salah (fallible decision) yang dilakukan oleh pembuat (designer) atau pengambil keputusan tingkat tinggi. Lapisan ini tidak bermaksud untuk menyalahkan siapapun namun menunjukan fakta bahwa keputusan yang bisa salah merupakan hal yang tidak bisa dihindari dalam desain dan manajemen proses. Pertanyaannya yang ditujukan adalah bukan untuk mencegah kesalahan tersebut untuk tidak terjadi namun bagaimana memastikan konsekuensi yang buruk dapat dideteksi dengan cepat dan diperbaiki segera. Lapisan ini masuk dalam kegagalan laten (latent failures)
• Line management deficiencies (defisiensi manajemen lini). Konsekuensi dari fallible decisions bermanifestasi berbeda-beda pada berbagai manajemen line departemen yang ada. Kompetensi buruk dari manajemen lini bisa membuat keputusan yang bisa salah akan menjadi tambah salah. Sebaliknya, manajemen lini yang berkompeten bisa mendeteksi kemungkinan keputusan yang salah sehingga bisa menetralisir dampak buruk yang ada atau membuat sebuah keputusan yang bagus akan menjadi lebih bagus. Lapisan ini masuk dalam kegagalan laten (latent failures)
• Preconditions for unsafe acts (prekondisi untuk Tindakan tidak aman). Prekondisi atau precursor psikologis merupakan keadaan yang laten. Mereka membuat sebuah kondisi yang sangat beragam untuk berbagai Tindakan tidak aman yang ada. Penyebab yang tepat dari perilaku ini akan menjadi fungsi yang sangat kompleks dari tugas yang dikerjakan, pengaruh dari lingkungan dan kehadiran dairi bahaya. Masing-masing prekursor ini dapat berkontribusi kepada jumlah besar dari unsafe acts, tergantung pada kondisi yang mendukung.
• Unsafe acts (perilaku tidak aman). Perilaku tidak aman ditentukan oleh interaksi yang kompleks dari pengaruh sistem intrinsik (3 lapisan yang dijelaskan sebelumnya) dengan hal yang muncul dari dunia luar. Oleh karenanya, perilaku tidak aman hanya dapat didefinisikan dalam hubungannya dengan bahaya yang ada. Sebagai contoh, tidak ada yang salah jika tidak memakai helm keselamatan atau jaket keselamatan. Perilaku itu disebut sebagai perilaku “tidak aman” jika perilaku itu terjadi di tempat yang berbahaya seperti di mana ada kemungkinan barang jatuh dari ketinggian atau di jarak yang dekat dari air dalam. Sebuah perilaku tidak aman tidak hanya sebagai sebuah error atau violation, perilaku tidak aman adalah sebuah error atau violation yang dilakukan dengan kehadiran dari bahaya potensial seperti beban berat, energi atau tingkat racun yang tidak benar-benar dikendalikan atau mungkin dapat menyebabkan cidera. Unsafe acts merupakan bagian dari active failures.
• Defences : the limited window of accident opportunity (Pertahanan : jendela terbatas dari kesempatan kecelakaan). Sebuah pertahanan sistem dapat dibuat oleh banyak elemen. Level yang paling rendah bisa saja berupa alat pelindung diri yang melindungi pekerja dari benda berputar. Di sisi lain, pertahanan dapat dibuat dengan konsep defences in depth seperti yang ada di pembangkit listrik tenaga nuklir.

Komponen dalam swiss cheese model

Reason (2000) menjelaskan komponen-komponen yang ada dalam swiss cheese model yang meliputi:

• Defences, barriers and safeguards (pertahanan, pembatas, pelindung)
• Holes (lubang)
• Active failures
• Latent Conditions

Penjelasan lebih lanjut mengenai komponen di atas:

• Defences, barriers dan safeguards merupakan pertahanan dari risiko yang mengambil peran penting terutama dalam pendekatan sistem. Sistem berteknologi yang tinggi memiliki banyak lapisan pertahanan. Ada lapisan pertahanan yang engineered seperti alarm, pembatas fisik, pemadam mesin otomatis dan ada pula yang mengandalkan orang seperti dalam operasi, pilot, operator control room, meski sudah engineered namun mereka masih juga memakai pengendalian prosedur dan administratif. Fungsi mereka adalah untuk memberikan perlindungan kepada korban potensial dan asset dari bahaya yang ada.
• Holes merupakan lubang-lubang, seperti dalam keju swiss, yang menunjukan adanya kelemahan dalam sistem perlindungan. Lubang-lubang yang ada bisa terbuka, tertutup, dan pindah tempat. Kehadiran lubang dalam sebuah lapisan tidak selalu menghasilkan sesuatu yang buruk. Hal yang buruk baru bisa terjadi jika lubang-lubang dalam lapisan yang banyak suatu saat berada dalam sebuah garis lurus yang memungkinkan sebuah bahaya untuk memberikan kerusakan pada korban.
• Active failures merupakan perilaku tidak aman yang dilakukan oleh orang yang kontak langsung dengan pasien atau sistem. Sebagai contoh di Chernobyl, di mana kecelakaan nuklir terjadi, operator yang ada salah dalam prosedur pembangkit dan justru malah mematikan sistem keselamatan yang sukses sehingga hal ini memicu ledakan sangat besar di inti nuklir. Reason percaya bahwa semua perilaku tidak aman memiliki sejarah dan naik melalui level dari sistem
• Latent conditions merupakan “residen patogen” yang tidak terelakkan dalam sebuah sistem. Mereka berasal dari keputusan yang dibuat oleh desainer, ahli bangunan, penulis prosedur dan manajemen top level. Kondisi laten ini bisa mendatangkan 2 efek buruk yaitu kondisi yang mengarah ke error pada tempat kerja (sebagai contoh ketatnya waktu, kelelahan, staf yang kurang, peralatan yang tidak cukup, pengalaman rendah) dan kondisi ini juga bisa membuat lubang jangka panjang atau kelemahan dalam sebuah sistem (contohnya alarm dan indicator yang tidak dipercahaya, prosedur yang tidak bisa dikerjakan, defisiensi dalam desain dan konstruksi)

Penerapan Teori Swiss Cheese dalam Investigasi Kecelakaan

Teori Swiss Cheese diimplementasikan sebagai kerangka kerja (frame work) dalam menginvestigasi sebuah kecelakaan kereta. Suryoputro (2015) menganalisis tabrakan kereta yang terjadi antara Kereta Argobromo Anggrek dengan Kereta Senja Utama⁵.

Kejadian kecelakaan terjadi pada tanggal 2 Oktober 2010. KA Senja Utama jurusan Pasar Senen Jakarta – Semarang Tawang (KA 116) berangkat dari Stasiun Pasar Senen jam 19:30. Perjalanan menuju Stasiun Pemalang berjalan aman tanpa adanya masalah namun masih terjadi penundaan selama perjalanan. Pada pukul 02:21, kereta tersebut sampai di Stasiun Pemalang dan dikirim ke Stasiun Petarukan jam 02:23⁶.

Pada pukul 02:32, KA 116 harusnya berjalan lurus dan berhenti di Line III di Stasiun Petarukan untuk bersilang menunggu Kereta Api Argobromo Anggrek jurusan Surabaya Pasarturi -Jakarta Gambir (KA 3). KA 3 direncanakan untuk masuk Line II dari Stasiun Petarukan jam 2:33.

Pada pukul 2:44. Petugas stasiun di Stasiun Petarukan melaporkan kepada Supervisor Kereta Semarang bahwa  KA 3

Pada tanggal 2 Oktober 2010 pukul 19.30 WIB, KA Senja Utama jurusan Jakarta Pasarsenen– Semarang Tawang (KA 116) diberangkatkan dari St. Pasar Senen. Perjalanan hingga Stasiun Pemalang berlangsung aman tanpa gangguan namun terjadi penambahan keterlambatan sepanjangan perjalanan. Pukul 02.21 WIB, KA 116 tiba di Stasiun Pemalang dan diberangkatkan Kembali menuju Stasiun Petarukan pada pukul 02:23. Pukul 02.32 WIB, KA 116 yang seharusnya berjalan langsung, berhenti di Jalur III Stasiun Petarukan untuk bersilang dengan KA Argobromo Anggrek jurusan Surabaya Pasarturi – Jakarta Gambir (KA 3).

KA 3 direncanakan berjalan langsung melalui Jalur II St. Petarukan pada pukul 02.33 WIB. Pukul 02.44 WIB, PPKA (Pemimpin Perjalanan Kereta Api) Stasiun Petarukan melaporkan kepada PK (Pusat Kendali) Semarang bahwa KA Argobromo Anggrek jurusan Jakarta Gambir – Surabaya Pasarturi (KA 4) melanggar sinyal masuk beraspek merah yang berarti KA harus berhenti. PK berusaha menghubungi Masinis KA 4 melalui radio lokomotif untuk berhati-hati, namun tidak mendapat jawaban dari Masinis KA 4.

Pada saat itu KA 4 melaju dengan kecepatan 52 Km/jam. Pukul 02.45 WIB, KA 4 memasuki Jalur III St. Petarukan dan menumbur rangkaian belakang KA 116.

Hasil investigasi menunjukkan bahwa faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan tersebut antara lain dikarenakan kurang efektifnya manajemen kepegawaian, terutama dalam hal jam dinasan masinis dan asisten masinis serta penugasan Pengawas KA sebagai masinis dan asisten masinis yang satu tingkatan. Jauhnya tempat tinggal masinis juga turut berkontribusi dalam kecelakaan ini, karena menambah faktor kelelahan masinis.  Selain itu, tidak adanya alat pengamanan perjalanan KA dari kecelakaan akibat pelanggaran sinyal juga turut berkontribusi dalam kecelakaan ini.

Kecelakaan ini menghasilkan korban meninggal sebanyak 35 orang, 29 orang terluka parah dan 5 orang yang mengalami luka ringan. Kecelakaan ini diinvestigasi secara resmi oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi.

Berdasarkan hasil analisis dan kesimpulan, Komite Nasional Keselamatan Transportasi mengeluarkan rekomendasi keselamatan yang ditujukan kepada pihak-pihak terkait sebagai upaya peningkatan keselamatan agar tidak terjadi kecelakaan yang sama di kemudian hari. Rekomendasi tersebut antara lain:

• mengatur jam dinas masinis dan asisten masinis serta petugas operasional (PK dan PPKA) dengan mempertimbangkan waktu istirahat yang,memadai;
• membuat dan menerapkan Cabin Resources Management (CRM), sehingga antara masinis dan asisten masinis memahami tugasnya masing-masing;
• menerapkan sistem Automatic Train Control, Automatic Train Protection atau Anti Collision Device; serta
• melakukan pembinaan dan pengawasan disiplin operasional petugas dan awak KA sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dengan menggunakan kerangka kerja Swiss Cheese Model, Suryoputro (2015) menyimpulkan terjadinya kecelakaan karena faktor:

1. Fallible decisions:

• Otoritas dari masinis dan Asisten masinis saling overlap
• Tidak ada peraturan yang jelas terkait dengan persyaratan peraturan untuk menjadi supervisor kereta api
• Pembagian tugas masinis dan Asisten masinis tidak jelas
• Departemen Kesehatan hanya bekerja hingga jam 8 malam
• Jadwal yang sangat ketat

2. Line management deficiencies:

• Sosialisasi yang kurang dalam hal peran antara supervisor dan masinis
• Tidak ada lagi peralatan keselamatan yang tersedia
• Tidak ada pemeriksaan Kesehatan untuk petugas kereta di atas jam 20.00
• Jadwal yang sibuk dengan istirahat sedikit

3. Prekursor psikologi dalam perilaku tidak aman

• Komunikasi tidak dikoordinasikan dengan baik
• Kelelahan fisik dan mental
• Perasaan yang tidak baik

4. Perilaku tidak aman

• Komunikasi antara supervisor kereta dan masinis tidak bersifat informatif
• Miss komunikasi
• Masinis tertidur
• Masinis dalam kondisi tidak sehat

5. Pertahanan yang tidak cukup

• Pengereman otomatis yang tidak efektif
• Jarak dari sinyal yang mengambil waktu lama
• Ketiadaan peralatan keselamatan perjalanan kereta karena pelanggaran sinyal
• Sinyal dan kode harus dibuat lebih jelas, tidak hanya visual tapi juga dengan suara

6. Terjadinya kecelakaan

Kelebihan dan kekurangan Swiss Cheese Model

Larouzee (2020) menyebutkan alasan kenapa Swiss Cheese Model menjadi sangat populer dengan kata lain menjadi kelebihan dari model tersebut. Kelebihan swiss cheese model tersebut adalah:

• Swiss cheese model membuat konsep yang rumit menjadi dapat dimengerti dengan mudah sehingga dapat berkontribusi secara signifikan untuk mempromosikan paradigma kecelakaan organisasional dalam banyak sektor aktivitas.
• Visualisasi yang digunakan mengundang simplifikasi dari banyaknya kata-kata. Visualisasi dari Keju Swiss juga mengundang berbagai macam interpretasi yang dapat dilihat oleh beragam pemangku kepentingan.
• Munculnya swiss cheese model ini tidak bisa dilepaskan dari latar belakang Reason sebagai pekerja di bidang industri dan desain awal yang diajukan merupakan hasil konsultasi bersama John Wreathall yang merupakan insinyur nuklir. Hal ini membuat Reason sangat memahami kebutuhan dari industri.
• Model ini menjadi topik yang kompleks untuk menjadi penghubung antara mikro dan makro.

Kekurangan dari swiss cheese model menjadi kritik kepada teori tersebut. Kritik-kritik tersebut meliputi:

• Hollnagel (2004) menyebutkan SCM sebagai complex linear yang masih punya beberapa kelemahan dibandingkan dengan model sistemik. Levesson (2011) menyatakan bahwa SCM sebagai lanjutan yang kadaluarsa dari model domino di akhir tahun 1930.
• Swiss cheese model dianggap terlalu general. Pengguna dari teori ini harus membuat interpretasi sendiri dan adaptasi sendiri dengan risiko model tersebut memiliki kegunaan yang kecil di kehidupan nyata.

Swiss cheese model dalam pengendalian COVID-19

Pengendalian COVID-19 menjadi sorotan dunia internasional. Beragam inovasi diarahkan untuk bisa mengendalikan pandemi ini. Salah satunya adalah dengan menggunakan konsep dari swiss cheese model.

Ian M. Mackay, seorang virogis di Universitas Queensland di Brisbane, membuat sebuah visualisasi SCM untuk pengendalian COVID-19 di twitternya. Lapisan-lapisan pengendalian yang ia susun meliputi:

• Jaga jarak, tetap di rumah jika sakit
• Penggunaan masker
• Kebersihan tangan, etika bersin
• Hindari menyentuh wajah Anda
• Jika ramai, batasi waktu Anda
• Test dan tracing yang cepat
• Ventilasi, kegiatan di udara terbuka, filter udara
• Pesan pemerintah dan dukungan dana
• Karantina dan isolasi
• Vaksin

Referensi

¹ Peltomaa, K. (2012). James Reason : Patient Safety, Human Error, and Swiss Cheese. Q Manage Health Care, 59-63.

² Larouzee, J., & Le Coze, J.-C. (2020). Good and bad Reasons : The Swiss cheese model and its critics. Safety Science.

³Reason, J. (2000). Human error : models and management. BMJ, 768-770.

⁴ Reason, J. (1990). Human Error. New York: Cambridge University Press.

⁵ Suryoputro, M. R. (2015). Preliminary study for modeling train accident in Indonesia using Swiss Cheese Model. 6th International Conference on Applied Human Factors and Ergonomics (AHFE 2015) (pp. 3100-3106). Las Vegas: Procedia Manufacturing.

⁶ Komite Nasional Keselamatan Transportasi. (2010). Tumburan KA 116 Senjautama Semaran dan KA 4 Argobromo Anggrek. Jakarta: Komite Nasional Keselamatan Transportasi.

⁷ Roberts, S. (2020, December 5). The Swiss Cheese Model of Pandemic Defense. Retrieved from New York Times: https://www.nytimes.com/2020/12/05/health/coronavirus-swiss-cheese-infection-mackay.html