Serial Mitos Keselamatan Kerja Pertama : Penyebab Kecelakaan dapat Ditemukan dan Diperbaiki

Setelah terjadinya kecelakaan kerja, salah satu tugas utama seorang profesional keselamatan kerja adalah mencari penyebab dari kecelakaan kerja tersebut. Penyebab-penyebab kecelakaan itu kemudian dicegah agar tidak muncul kembali dengan berbagai macam cara karena apabila penyebab ini terjadi lagi, maka dipercayai, kecelakaan yang sama akan kembali terulang.

Hal yang sudah biasa kita lakukan ini, ternyata dipandang sebagai mitos oleh Erik Hollnagel, seorang Profesor dalam bidang Keselamatan Kerja.

Menurut Hollnagel, munculnya mitos pertama ini berdasarkan Teori Domino dan Teori Swiss Cheese. Dalam Teori Domino, kecelakaan dipandang sebagai sebuah hasil dari ambruknya semua domino. Kecelakaan yang terjadi kemudian bisa dilihat ke belakang untuk ditemukan domino yang pertama kali ambruk berupa penyebab kecelakaan.

Sedangkan dalam Teori Swiss Cheese, kecelakaan dilihat sebagai sebuah kombinasi dari active failure (unsafe acts) dan latent conditions (hazards). Lubang-lubang dalam lapisan pertahanan swiss cheese gagal untuk menahan proyektil kecelakaan. Kecelakaan kemudian dapat dicegah dengan menutup lubang-lubang lapisan pertahanan tersebut.

Kecelakaan Dreamliner

Sebuah contoh yang menarik tentang penyebab kecelakaan terdapat pada kasus Boeing 787 Dreamliner pada Bulan May 2006. 2 karakteristik inovatif dalam Dreamliner adalah penggunaan material komposit sebagai material utama dalam konstruksi rangka pesawat dan penggantian sumber energi hidrolik konvensional dengan kompresor dan pompa listrik, sehingga semua energi pneumatik dan hidrolik dihilangkan dari beberapa sub sistem.

Dreamliner 787 sebenarnya dijadwalkan untuk beredar pada tahun 2008, namun pesawat tersebut baru bisa dipakai dalam penerbangan pada 25 September 2011 oleh maskapai All Nippon Airways. Dalam kurun waktu Desember 2012 hingga Januari 2013, sejumlah pesawat mengalami gangguan pada baterai yang rusak dan terbakar.

 Gambar 1. Boeing 787 Mengepulkan Asap

Sumber : https://en.wikipedia.org/wiki/Boeing_787_Dreamliner

Pada 7 Januari, sebuah baterai mengalami panas yang berlebih dan mulai terbakar pada Japan Airline 787. Pada 16 Januari, semua Nippon Airways 787 harus membuat pendaratan darurat di Jepang setelah sebuah baterai pesawat Dreamliner mulai berasap. Pada hari yang sama, JAL dan ANA mengumumkan bahwa mereka berinisiatif untuk tidak memakai 787 karena munculnya beberapa kecelakan. Hal ini diikuti oleh Federal Aviation Administration (FAA) Amerika Serikat, juga diikuti regulator dari Eropa, Afrika, India, dan Jepang. Kemudian, seluruh dunia akhirnya tidak lagi memakai 787.

Seperti yang telah biasa kita lakukan, pihak Boeing pun mencari penyebab kenapa baterai Dreamliner 787 bisa terbakar. Sepertinya, mencari penyebab dari terbakarnya sebuah baterai sangatlah mudah karena murni hanya aspek teknis saja dan hampir tidak ada aspek manusianya.

2 lithium-ion baterai yang sedang diselidiki sebenarnya tidak digunakan dalam Dreamliner 787 ketika pesawat terbang namun akan menjadi sumber energi ketika pesawat mengerem dan sumber cahaya di darat serta mesin tidak bekerja. Penggunaan baterai ini sebenarnya sepenuhnya otomatis, dikendalikan oleh teknologi tanpa bergantung dengan interaksi serta intervensi kepada manusia. Manusia, tentunya, terlibat dalam desain, manufacturing, instalasi dan pemeliharaan baterai namun, masalah yang terjadi sepenuhnya bersifat teknis.

Menurut Boeing, lebih dari 500 insinyur bekerja dengan kombinasi ahli dari luar untuk memahami apa yang menyebabkan baterai overheat, lebih dari 200,000 jam waktu yang dihabiskan untuk analisis, pekerjaan dan pengetesan teknis.

Akhirnya, ketua tim engineer Dreamliner mengakui pada Maret 2013, bahwa mereka mungkin tidak akan tahu apa yang menyebabkan baterai mengalami gangguan.

Solusi

Sebuah contoh sederhana dalam mencari penyebab kecelakaan adalah dalam kasus kecelakaan lalu lintas, misalnya sebuah mobil yang keluar dari jalan dan menabrak pohon. Investigasi yang dilakukan mungkin saja menemukan bahwa kecelakaan disebabkan oleh kombinasi hal berikut: jalan tidak dirawat dengan baik, pengemudi sedang mengantuk dan lelah, ban mobil sudah gundul dan sedang terjadi hujan besar di luar.

Kombinasi penyebab kecelakaan di atas dapat dibuktikan dengan banyak hal. Ban yang gundul masih bisa dilihat dari kondisi mobil setelah menabrak begitupula dengan kondisi jalan. Kita bisa melihat kondisi cuaca dari kantor meteorological. Sedangkan kondisi pengemudi yang mengantuk dapat dilihat dari aktivitasnya selama 12-24 jam. Semuanya tampak masuk akal dan seakan berhubungan, bahkan bisa dilacak semakin ke belakang. Kemudian dari penyebab itu, kita dapat menentukan tindakan pengendaliannya.

Gambar 2. Contoh Root Cause Accident

Investigasi kecelakaan seperti di atas sudah biasa kita lakukan, namun Hollnagel melemparkan kritik atas praktik tersebut. Dia berkata bahwa dalam kondisi kecelakaan yang terjadi cepat dan sangat tiba-tiba, penyebab kecelakaan tersebut sangatlah sulit untuk dicari. Dalam kecelakaan yang tiba-tiba, hasil kecelakakaan diperoleh dari fenomena sementara (transient phenomena), kombinasi dari suatu kondisi, atau kondisi yang hanya ada ketika titik waktu dan tempat tertentu sebelum terjadi kecelakaan.

Kombinasi dari kejadian ini dapat dijelaskan dengan fenomena sementara lain. Namun, fenomena sementara ini ternyata dicoba untuk dipakai dalam menjelaskan penyebab kecelakaan. Langkah ini tidak tepat karena fenomena sementara ini tidak dapat dilihat di akhir kecelakaan namun hanya bisa dilihat ketika terjadi kecelakaan. Apabila dipakai setelah kecelakaan, fenomena sementara ini hanya sebatas “anggapan” bukan “kenyataan”.

Oleh karena kejadian yang tiba-tiba tidak dapat dijelaskan dalam bentuk kasualitas namun kita masih butuh penjelasan lebih dalam tentang hal ini, Hollnagel mengajukan konsep Functional Resonance Analysis Method (FRAM) yang memetakan hubungan ketergantungan antar fungsi dalam sebuah sistem ketika situasi spesifik. Dalam FRAM, penyesuaian performa (performance adjustment) dari orang dan organisasi dilihat hubungan pengaruhnya dalam bentuk resonansi seperti gambar di bawah.

Gambar 3. Contoh FRAM

Sumber: https://designfaktormensch.wordpress.com/2013/12/

Referensi

Hollnagel, E., 2014. Safety-I dan Safety-II The Past and Future of Safety Management. 1st ed. Surrey: Ashgate.

Hollnagel, E., 2015. Some Myth About Industrial Safety, Southern Denmark: SafetySynthesis.