ETTO: Antara Tindakan Cepat dan Tindakan Teliti

Pada dini hari di 27 Desember 1991, sebuah penerbangan dari maskapai SAS dimulai dengan rute Stockholm-Kopenhagen-Warsawa. Setelah 25 detik penerbangan, kru pesawat menyadari adanya suara dan getaran yang tidak wajar. 39 detik kemudian, masalah yang sama terjadi di mesin yang lain dengan ketinggian pesawat sudah mencapai 3000 kaki. Kedua mesin yang mati ini membuat pesawat kehilangan tenaga untuk mengudara sehingga memaksa pilot melakukan pendaratan darurat. Pesawat menabrak beberapa pohon, sayap kanan pesawat patah, dan terbelah menjadi 3 bagian sebelum dapat berhenti di sebuah lapangan. 2 orang mendapat luka serius akibat kecelakaan ini, namun beruntungnya, tidak ada korban jiwa yang muncul. Kecelakaan ini disebut dengan Kecelakaan Gottrora.

Gambar Gottrora Accident

Sumber: https://www.geocaching.com/seek/gallery.aspx?guid=d4c774e3-deb7-45ad-98ab-c0d20eb773ad

Setelah investigasi, kesimpulan memunculkan bahwa penyebab kecelakaan pesawat adalah adanya es di pesawat yang masuk ke dalam kedua mesin pesawat. Es ini terbentuk pada malam hari ketika temperatur udara jatuh hingga di bawah 0 derajat celcius. Kecelakaan ini memaksa maskapai untuk  meninjau kembali prosedur pencairan es (deicing) di pesawat. Namun, prosedur tersebut dianggap terlalu lama untuk dilaksanakan dan dapat berakibat penundaan penerbangan pesawat. Dalam kasus ini, efisiensi lebih dipilih daripada ketelitian.

Bertahun-tahun setelah Kecelakaan Gottora, masih banyak yang memilih untuk melakukan efisiensi daripada ketelitian dalam melakukan prosedur pencairan es di pesawat. 7 tahun kemudian setelah kecelakaan ini, 21 pesawat ditemukan memiliki kasus es masuk dalam mesin. 5 tahun setelahnya, 6 pesawat dari armada SAS menderita kerusakannya yang sama, di bandara yang sama dan alasan yang sama.

Peristiwa-peristiwa di atas menunjukkan bahwa armada-armada pesawat lebih memilih efisiensi daripada ketelitian. Konsep pemilihan antara efisiensi dan ketelitian ini dijelaskan secara rinci oleh Erik Hollnagel dalam bukunya berjudul “The ETTO Principle : Efficiency Thoroghness Trade Off” (Prinsip ETTO: Keseimbangan antara Efisiensi dan Ketelitian). “Efisiensi” dipandang sebagai “saat untuk melakukan” sehingga waktu yang diperlukan dapat lebih sedikit namun hasilnya dapat menjadi salah dan buruk karena kurangnya persiapan. Sedangkan, “ketelitian” dipandang sebagai “saat untuk berpikir” sehingga waktu yang diperlukan lebih banyak namun hasilnya dapat menjadi lebih baik.

Fenomena ETTO ini sebenarnya jamak kita temui sehari-hari terlebih jika Anda seorang praktisi dalam bidang K3. Perkataan di bawah ini adalah perkataan-perkataan yang dirumuskan oleh Hollnagel sebagai tanda bahwa orang yang mengucapkan perkataan ini sedang memilih efisiensi daripada ketelitian:

  • “Itu terlihat baik” – sehingga tidak dibutuhkan apapun dan sebuah tindakan yang seharusnya dilaksanakan dapat dilewati
  • “Itu tidak terlihat penting” – berarti benar-benar tidak dibutuhkan apa-apa sekarang
  • “Ini biasanya OK, tidak perlu untuk dicek” – berarti sesuatu terlihat mencurigakan tapi jangan khawatir, itu selalu dapat diatasi di akhir. Variasi dari perkataan ini adalah “Saya telah berkali-kali mengerjakan ini sebelumnya, jadi percayalah saya akan melakukannya dengan benar”
  • “Ini cukup baik untuk sekarang” – berarti sesuatu/sebuah tindakan telah memenuhi persyaratan minimal dari seseorang.
  • “Ini akan dicek lagi oleh orang yang lain” – ini berarti kita akan melewati pengujian/tes tertentu sehingga dapat menghemat waktu.
  • “Ini telah dicek sebelumnya oleh orang lain” – ini berarti kita akan melewati pengujian tertentu sehingga dapat menghemat waktu. Kombinasi dari perkataan ini dengan perkataann sebelumnya adalah sebuah kombinasi yang tidak sehat karena dapat membuka lebar peluang kegagalan.
  • “Lakukan ini saja, ini lebih cepat” – berarti kita akan melakukan sesuatu tanpa mengikuti prosedur dengan detail
  • “Tidak ada waktu (atau sumber daya) untuk melakukan ini sekarang” – berarti kita akan menundanya nanti dan melanjutkannya dengan sesuatu yang lain. Hal ini dapat menimbulkan risiko mengingat kita bisa saja lupa apa yang kita tunda.
  • “Kita tidak perlu untuk terlalu banyak menggunakan X” – sehingga kita harus mencari hal lain (X dapar saja sumber daya apapun, termasuk waktu dan uang)
  • “Saya tidak ingat bagaimana melakukannya” – berarti saya akan melakukan hal lain yang masuk akal
  • “Kita selalu melakukannya seperti ini” – jadi jangan khawatirkan jika prosedur yang ada berbicara lain
  • “Ini seperti Y, sehingga ini mesti Y” – Y dapat berarti apapun dan ini merupakan salah satu bentuk pendugaan yang dilakukan oleh seseorang
  • “Ini biasanya dapat bekerja” – sehingga ini dipercaya dapat juga bekerja sekarang. Ini mengeliminasi usaha yang dibutuhkan untuk memahami sesuatu dengan lebih detail
  • “Kita harus segera melakukan ini sebelum yang lain melakukannya” – ini merupakan bentuk kompetisi di mana yang tercepat akan menang
  • “Ini harus selesai tepat waktu”- ini merupakan perkataan yang sering dikatakan oleh seseorang kepada dirinya atau bos kepada bawahannya.
  • “Jika Anda tidak berkata apa-apa, saya juga tidak akan berkata apapun” – ini muncul ketika seseorang “mematahkan peraturan” untuk orang lain guna mendapatkan imbalan. ETTO ini melibatkan lebih dari 1 orang sehingga lebih bersifat sosial daripada individu.
  • “Saya tidak mahir dalam hal ini, saya akan menyerahkan kepada Anda untuk menilai” – ini merupakan bentuk ETTO yang bersifat sosial di mana seseorang dapat terbebas dalam sebuah penilaian dengan memberikannya kepada orang lain.

Hollnagel menyampaikan bahwa adalah normal ketika manusia mencari keseimbangan antara efisiensi dan ketelitian dengan berbagai macam tindakan yang dilakukan manusia. Pencarian keseimbangan ini disebut dengan “variabilitas performa” yang merupakan fitur unik pada manusia dan tidak akan ditemukan di mesin serta perkembangan tekhnologi lain. Pencarian keseimbangan diperlukan untuk memaksimalkan keuntungan dengan sebisa mungkin meminimalkan kegagalan.

Gambar Keseimbangan antara efficiency (efisiensi) dan thoroughness (ketelitian)

Bagi para praktisi keselamatan dan kesehatan kerja, prinsip ETTO ini sangat berguna untuk memahami manusia dalam pemilihan-pemilihan tindakan di tempat kerja. Prinsip ini juga berguna untuk dapat mendesain lingkungan kerja, prosedur, pelatihan dan lain-lain agar bisa seimbang antara efisiensi dan ketelitian sehingga keuntungan bisa dimaksimalkan dan kerugian bisa diminimalisir.

Artikel ini dimuat di majalah ISafety Edisi Januari 2017

Referensi

Hollnagel, Erik. 2009. The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Surrey: Ashgate.

 

Leave a Reply