4 perspektif dalam kesalahan manusia (human error)

Banyak orang di Indonesia yang merasa ahli dalam investigasi kecelakaan tanpa punya pengetahuan dasar tentang kecelakaan. Contohnya, media massa sering memberikan kesimpulan tentang penyebab sebuah kecelakaan  dengan cepat tanpa mendalami kecelakaan tersebut. Penyebab yang paling sering disebut adalah kesalahan manusia (human error).

Gambar 1. Ilustrasi Human Error

Sumber: https://www.linkedin.com/pulse/20140414212456-12181762-human-error-no-bad-design

Human error  sudah lama menjadi pembahasan dalam dunia keselamatan kerja (occupational safety) dan di dunia keselamatan proses (process safety). CCPS pada tahun 1994 telah membagi human error menjadi 4 perspektif yaitu:

  • Perspektif Pendekatan tradisional

Perspektif pertama dalam human error adalah pendekatan tradisional. Pendekatan ini memberikan penekanan pada faktor individu yang sepenuhnya bertanggung jawab terhadap kecelakaan. Dalam pendekatan ini, solusi yang diberikan adalah memperketat seleksi dan bisa dengan berbagai cara untuk memodifikasi perilaku seperti dengan media kampanye, hukuman atau penghargaan.

Pendekatan tradisional banyak diterapkan di area keselamatan kerja (occupational safety) yang fokus kepada bahaya-bahaya kepada individu. Pendekatan ini tidak banyak digunakan dalam area keselamatan proses karena keselamatan proses berfokus kepada kegagalan sistem mayor (major system failures) yang dapat menyebabkan kerugian besar pada pabrik, dampak luas kepada lingkungan dan juga cidera individu.

  • Perspektif Faktor manusia/ Ergonomik

Perspektif kedua dalam memahami human error adalah  faktor manusia (human factors) atau sering disebut juga sebagai pendekatan ergonomik (HFE/E). Pendekatan ini berusaha menjelaskan ketidaksesuaian antara kemampuan manusia (human capabilities) dan permintaan sistem (system demands) sebagai sumber utama dalam human error. Pekerjaan utama dalam prinsip faktor manusia ini adalah untuk memastikan bahwa desain dalam suatu sistem telah memperhitungkan karakter fisik dan mental dari manusia. Faktor-faktor yang termasuk dalam perhatian adalah:

  • Tempat kerja dan desain pekerjaan untuk mengakomodasi kebutuhan pekerja dengan berbagai macam karakter fisik dan mental
  • Desain dari tatapmuka manusia dengan mesin (Human Machine Interface) seperti panel kontrol atau komputer kendali yang dapat dimengerti dan digunakan dengan mudah
  • Desain lingkungan fisik (panas, bising, cahaya) untuk mengurangi bahaya-bahaya yang terkait dengan lingkungan
  • Optimalisasi beban mental dan fisik dari pekerja

Faktor yang ditekankan dalam prinsip ini adalah “menyesuaikan pekerjaan ke orang” (fitting the job to the person). Ini kontras dengan prinsip “menyesuaikan orang ke pekerjaan” (fitting the person to job) yang hanya berfokus pada pelatihan, seleksi dan pendekatan modifikasi perilaku. Perspektif faktor manusia ini telah banyak diterapkan di militer, penerbangan dan pembangkit listrik.

  • Perspektif Sistem Kognitif

Perspektif ketiga untuk memahami human error adalah Sistem Kognitif. Pendekatan ini banyak digunakan dalam operasi industri proses kimia (chemical process industry). Pendekatan ini sangat berguna untuk melakukan analisa terhadap tingkat fungsi manusia, penyelesaian masalah, pengambilan keputusan dan diagnosis. Pendekatan ini juga menyediakan penjelasan dari penyebab dasar dari human error.

Pendekatan ini dikembangkan dari perubahan umum yang dipelajari dalam psikologi terapan antara tahun 1970-1980. Perubahan yang terjadi adalah perubahan dari manusia yang dipandang sebagai gelas kosong yang bisa direkayasa untuk mencapai tujuan tertentu menjadi pandangan bahwa manusia memiliki perilaku yang dipengaruhi oleh tujuan masa depannya.

Perspektif kognitif ini dapat diterapkan dalam perencanaan dan mengatasi situasi abnormal. Metode yang digunakan termasuk task analysis yang  memiliki fokus dalam mengatasi kegagalan memproses informasi dan menggunakan sistem pendukung untuk mengatasi situasi abnormal.

Penggunaan perspektif kognitif ini banyak digunakan dalam dunia proses kimia. Pendekatan ini dipandang sebagai pendekatan paling komprehensif dalam mengevaluasi penyebab utama dari human error.

Konsep memahami human error yang sering dipakai dalam perspektif kognitif adalah skill based, rule based dan knowledge based. Pada skill based, terjadi misalnya dalam kasus operator yang gagal menutup katup (valve) karena tertukan dengan katup (valve) yang lain. Pada rule based, terjadi misalnya dalam kasus operator salah menutup valve karena membaca indikator tekanan (pressure gauge) yang menunjukkan indikator yang salah. Sedangkan pada knowledge based, terjadi misalnya dalam kasus operator gagal untuk menganalisa sebuah permasalahan karena waktu yang sempit.

Gambar 2. Skill, Rule dan Knowledge Based

  • Perspektif Sosiotekhnikal

Perspektif keempat dalam memahami human error adalah perspektif sosiotekhnikal. Perspektif in muncull dari kesadaran bahwa performa manusia tidak bisa dilepaskan dari budaya, faktor sosial dan kebijakan manajemen yang ada dalam organisasi.

Sebagai contoh, ketersedian dari prosedur operasi yang dianggap sebagai rujukan utama dalam operasional produksi dan mencegah kecelakaan serta bencana besar. Keberadaan prosedur membutuhkan desain kebijkan prosedur yang diimplemantasikan oleh manajemen pabrik. Prosedur yang baik akan mencakup: partisipasi dari pengguna , desain prosedur yang sesuai dengan berbagai macam pekerjaan operasional. Semua ini membutuhkan komitmen kuat dari manajemen.

Namun, keberadaan prosedur yang baik belum tentu akan digunakan oleh operator. Jika di tempat kerja terdapat budaya yang memaksa pekerja untuk mengambil jalan pintas (shortcuts) untuk mencapai target dengan melanggar prosedur yang ada maka ini akan membuat ancaman bagi keselamatan kerja yang ada di tempat kerja.

Perspektif sosiotekhnikal ini menggunakan prinsip top-down (dari manajemen ke pekerja), dengan memperhatikan seluruh program dari manajemen untuk membangun budaya keselamatan kerja dan mengurangi error yang bisa memunculkan konsekuensi yang signifikan. Perspektif sosiotekhnikal akan juga mempengaruhi peningkatan dalam keselamatan kerja, mutu dan produktifitas.

sociotekhnikal-model-audit-tool

Gambar 3. Sosiotekhnikal Kriteria Audit

Referensi

American Institute of Chemical Engineers, 1994. Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety. 1 ed. New York: Center for Chemical Process Safety.

 

Leave a Reply