Aspek Teknis

Pentingnya Melaporkan Near Miss

Pada 28 Januari 1986, Pesawat Ulang Alik Challenger milik NASA Amerika Serikat meledak setelah 73 detik peluncurannya di Cape Canaveral, Florida. Challenger hancur dan semua awaknya hilang. Penyebab langsung dari kecelakaan tersebut adalah bocornya gas panas dari sambungan di solid fuel rocket boosters. Gas panas masuk ke dalam tangki bahan bakar hidrogen sehingga menyebabkan tangki tersebut pecah dan meledak.

kecelakaan pesawat ulang alik challenger

Kecelakaan Pesawat Ulang Alik Challenger

Secara desain, segmen sambungan dari solid fuel rocket booster dilapisi dengan primer dan sekunder “O-rings” seal pada sambungannya. Kedua seal pada sambungan gagal karena rendahnya temperatur pada hari peluncuran. Sebelumnya telah terdapat beberapa peluncuran di mana seal primer telah gagal, tetapi seal sekunder sukses untuk mempertahankan integritas dari solid fuel rocket. Kegagalan tersebut merupakan sebuah near miss yang tidak dianggap serius untuk dilakukan investigasi.

kecelakaan pesawat ulang alik challenger

Pesawat Ulang Alik Challenger

Sumber: https://www.space.com/31715-space-shuttle-challenger-disaster-documentary.html

Kegagalan untuk melaporkan dan menginvestigasi near miss telah menjadi penyebab kecelakaan dalam industri proses. Sebagai contoh, pada 8 April 1998, sebuah reaksi runaway membuat reaktor berukuran 2000 galon mengalami tekanan berlebih (over pressure) pada sebuah pabrik di New Jersey. Hal tersebut membuat ledakan dan kebakaran yang melukai 9 pekerja dengan 2 pekerja mengalami luka serius. Penyeldikan menemukan fakta bahwa operator tidak mampu untuk mengendalikan temperatur batch dengan menggunakan prosedur yang ada dan pendinginan yang tersedia. Pada 6 batch sebelumnya, operator telah gagal untuk mengendalikan pengendalian temperature di bawah temperatur maksimum, tetapi untungnya temperature tidak menjadi lebih tinggi untuk dapat menjadi reaksi runaway. Insiden near miss ini tidak pernah diinvestigasi.

runaway new jersey plant

Gambar runaway pada sebuah plant di New Jersey

Pentingnya melaporkan near miss:

  • Jika mengikuti insiden besar dalam dunia Keselamatan Proses, investigator sering menemukan bahwa telah terdapat peringatan atau near miss sebelum kejadian. Jika hal seperti ini dilaporkan, diinvestigasi, dan penemuan investigasi diimplementasi, kecelakaan besar dalam dicegah
  • Kita semua lebih menginginkan untuk belajar dari near miss, di mana tidak ada luka dan dampak tidak signifikan, daripada harus belajar dari insiden serius
  • Near miss tidak bisa diinvestigasi jika tidak ada orang yang melaporkan! Near miss tidak akan dilaporkan jika pekerja gagal untuk menginvestigasi sebuah kejadian sebagai near miss, atau jika mereka tidak mengetahui apa pentingnya dari pelaporan
  • Sebuah operasi proses yang aman membutuhkan pengendalian dari proses Anda. Jika Anda tidak mampu untuk mengendalikan proses kerja dengan batas operasi aman yang spesifik untuk parameter keselamatan proses yang kritikal maka Anda harus menghitungnya sebagai near miss.
  • Aktivasi sukses untuk alat keselamatan (safety device) atau back up device harus dikenali sebagai near miss. Apa yang akan terjadi jika safety device atau back up device gagal?

Apa yang bisa dilakukan:

  • Pahami sistem pelaporan dan investigasi dari near miss dalam perusahaan Anda. Jika perusahaan Anda tidak memiliki sistem seperti itu, berikan saran kepada manajemen Anda untuk mengimplementasikan sistem tersebut
  • Melaporkan semua near miss, termasuk kegagalan untuk mengendalikan proses Anda dalam batas operasi yang aman dan pengaktifan dari sistem safety atau back up.
  • Jangan mengasumsikan bahwa supervisor, manager dan staf teknis akan mengamati kejadian near miss dengan membaca catatan pekerjaan, rekaman instrument atau data proses yang lain. Sebuah plant menghasilkan banyak data dan kejadian ini mungkin bisa hilang. Jika Anda mengenali adanya near miss, itu adalah tanggung jawab Anda untuk menjamin bahwa manajemen peduli terhadap itu.
  • Jika Anda tidak yakin apakah itu near miss, laporkan saja langsung. Juga, Anda harus memikirkan “seberapa buruk hal tersebut bisa terjadi?” untuk menolong dalam identifikasi near miss.
  • Ikutlah secara sukarela dalam investigasi dari near miss dan insidens pada plant

Referensi

Center for Chemical Process Safety. 2018. “Reporting and Investigating Near Misses.” Process Safety Beacon – March 2018 – English. March 1. Accessed March 11, 2018. https://www.aiche.org/sites/default/files/beacon/201803beaconenglish.pdf.

Agung Supriyadi, M.K.K.K.

Saya berharap Anda selalu selamat

Leave a Reply

Close
Close