Kasus kecelakaan kerja keselamatan proses pada tahun 2017 telah didata dan dilaporkan oleh International Oil and Gas Producers (IOGP). Pada laporan tersebut, kasus kecelakaan fokus pada kriteria yang masuk dengan process safety events.

Process Safety Events adalah sebuah kejadian pelepasan atau kehilangan dari wadah utama (loss of primary containment) yang tidak direncanakan atau dikendalikan dari material apapun termasuk material tidak beracun ataupun material yang tidak mudah terbakar (misalnya uap, kondensat panas, nitrogen, Karbon dioksida bertekanan atau udara bertekanan) dari sebuah proses, atau kejadian yang tidak diinginkan atau sebuah kondisi yang jika berbeda sedikit akan dapat menghasilkan loss of primary containment dari sebuah material. Process safety events terbagi menjadi 2 yaitu, tier 1 dan tier 2. Tier 1 adalah kecelakaan yang memenuhi batas keparahan yang harus dilaporkan dalam pengukuran keselamatan proses secara luas di industri. Sedangkan, tier 2 adalah kecelakaan yang tidak memenuhi definisi dari kecelakaan proses namun memenuhi tujuan pengukuran kecelakaan industri keselamatan proses.

Process Safety Events is an unplanned or uncontrolled LOPC of any material including non-toxic and non-flammable materials (e.g. steam, hot condensate, nitrogen, compressed CO2 or compressed air) from a process, or an undesired event or condition that, under slightly different circumstances, could have resulted in a LOPC of a material.

International Association of Oil & Gas Producers (IOGP) telah menyusun laporan terkait dengan indikator performa keselamatan di tahun 2017. Berikut adalah 7 Kasus kecelakaan kerja keselamatan proses di tahun 2017 yang dilaporkan oleh IOGP:

1. Daftar Isi

   Toggle

   Ledakan ketel uap (boiler) di Lepas Pantai Brazil

Pada 9 Juni 2017, sebuah ledakan di kapal terjadi dari ruang ketel uap (boiler) pada sebuah kapal yang sedang berlayar di lepas pantai Brazil. Ledakan tersebut menyebabkan 3 pekerja meninggal dan 1 orang terluka. Korban yang terluka merupakan tim dari kontraktor yang diperkerjakan oleh perusahaan minyak dan gas terkemuka asal Brazil.

Laporan menyebutkan bahwa kejadian terjadi ketika ada aktivitas pemeliharaan, inspeksi dan pengetesan. Ada live saving rule yang dilanggar dalam kejadian ini yaitu system override.

Penyebab kecelakaan (what went wrong)

• Kegagalan dalam pemilihan kontraktor
• Kegagalan dalam menyiapkan dan mengendalikan prosedur operasional
• Kurangnya analisa bahaya dan risiko serta kondisi keselamatan sebelum eksekusi dari aktivitas di tempat kerja
• Kegagalan untuk memastikan performa dari aktivitas yang sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
• Komunikasi antara kelompok kerja tidak cukup atau terjadi kesalahan dalam memahami – kegagalan untuk mengidentifikasi perubahan atau ketidaksesuaian dalam manajemen perubahan

Rekomendasi dan Pelajaran

• Menyediakan orang yang terkualifikasi untuk memonitor operasi dan pemeliharaan mesin ketel uap
• Melakukan analisa kritis untuk sistem kontrak termasuk untuk skup teknis, normatif dan kriteria dari servis serta membuat kriteria inspeksi untuk layanan dari sistem kontrak
• Melakukan pemeriksaan pengapian dari boiler dengan mempertimbangkan alat instrument dan outlet dari kontrol dan sistem perlindungan
• Mempertimbangkan prosedur untuk melaksanakan pematian kontrol sistem serta perlindungan dari boiler

2. Ledakan di sebuah rig Nigeria

Sebuah rig di Nigeria sedang memompa dari sebuah lubang gali pada 1 Agustus 2017. Tiba-tiba sebuah kenaikan tekanan terjadi pada jalur pipa kemudian diikuti dengan suara yang nyaring. Suara itu ternyata berasal dari dalam peredam kejut pompa (pump pulsation dampener). Ledakan menerbangkan indikator tekanan, keran pengisi (charging valve) dan penutup keran (cover valve) pada peredam kejut. Sebuah flash fire diikuti oleh ledakan dan 2 pekerja di sekitar kemudian mendapatkan luka bakar. Salah satu pekerja kemudian meninggal beberapa bulan kemudian.

Ilustrasi Rig

Penyebab utama dari kecelakan tersebut adalah adanya material di dalam peredam kejut pompa (pump’s pulsation dampener). Prinsip life saving rule yang dilanggar dalam kejadian ini adalah ‘isolasi’.

Pelajaran dan rekomendasi

Adapun pelajaran yang dapat diambil dari kejadian ini adalah:

•  Keberadaan oksigen dan hidrokarbon dalam bejana bertekanan atau pipa dapat membuat ledakan (disebut juga dengan efek diesel) dalam kondisi yang sesuai. Pastikan perlindungan yang efektif dan pengawasan berjalan untuk mencegah kombinasi kedua hal ini karena dapat menimbulkan bencana
• Verifikasi pengujian dan dokumentasi dari isi silinder gas serta integritas untuk memitigasi dari kontaminasi
• Kriteria pemilihan penyedia gas harus meliputi jaminan kualitas dari sistem keselamatan serta verifikasinya

3. Pekerja tertimpa kover karena tekanan tinggi

Pada 15 May 2017, di Kazakhstan, produksi operasional rutin sedang berjalan. Seorang pekerja pemeliharan sedang melepas kover alat analisa gas explosion proof. Karena tekanan tinggi terjadi, kover tersebut kemudian terlepas dan menimpa kepala pekerja sehingga mengakibatkan kematian. Pada kejadian ini, life saving rule yang berkaitan adalah line of fire – safe area.

4. Kebakaran di Rumania

Pada 9 Novermber 2017, di sebuah gedung administratif milik perusahaan minyak dan gas asal Rumania, terdapat pekerjaan pemeliharaan, inspeksi dan pengetesan. Sebuah kebakaran muncul ketika 2 pekerja dari kontraktor pemeliharaan berada di dalam gedung. Kedua kontraktor menderita luka bakar dan dibawa ke rumah sakit.

Kejadiannya bermula dari kebocoran gas di sekitar ruang barak dan masuk ke gedung. Beberapa sumber panas sudah berada di dalam gedung. Gas terakumulasi di dalam ruang barak kecil yang terbatas sehingga membuat lower flammability dari gas dapat tercapai. Prinsip life saving rule yang terkait adalah confined space.

Pelajaran yang dapat diambil dari kejadian ini:

• Memasang alat pemonitor gas permanent di  gedung yang berpotensi terpapar gas
• Menyuntik jalur gas dengan merkaptan agar bau dapat terdeteksi
• Memastikan semua alat listrik di area berbahaya sudah bersertifikat ex-proof
• Memindahkan semua sumber api di area berbahaya
• Mematuhi peraturan terkait dengan area merokok
• Identifikasi dan menambah jalur pipa bawah tanah dalam diagram
• Memperbarui rencana emergency response di fasilitas produksi dengan memasukkan pertimbangan pelepasan gas dari sumber yang tidak diketahui.

5. Pekerja terkena pecahan keran pipa gas

Sebuah perusahaan di Kanada pada 29 April 2017 mendapatkan kecelakaan yang dialami oleh salah satu pekerjanya. Operator tersebut sedang bekerja untuk menghancurkan hidrat pada jalur pipa. Karena dia bekerja dengan mengurangi tekanan pada pipa, sepertinya terdapat pecahan hidrat yang menyebabkan ledakan kecil sehingga membuat pecahan keran mengenai tangan operator. Dia kemudian dibawa ke rumah sakit.

Prosedur dan pelatihan disebutkan sebagai penyebab utama dari kecelakaan ini. Prinsip life saving rule yang terkait adalah line of fire – safe area. Pelajaran dari kejadian ini adalah untuk meningkatkan pelatihan yang berisi rencana pelajaran untuk aktivitas berisiko tinggi ini. Perlu juga untuk meminta 1-2 orang saja yang memiliki kemampuan khusus sebagai pelatih untuk pelatihan ini.

6. Pelepasan tekanan menyebabkan pekerja mendapatkan patah kaki

Pada 22 Januari 2017, di sebuah perusahaan minyak dan gas di Libya, sebuah kebocoran gas terdeteksi pada sambungan pipa 16” glass fibre-reinforced epoxy (GRE), yang mengantarkan gas basah dari separator gas/cairan kepada jalur compression. Pihak perusahaan memutuskan untuk mematikan kompresor yang berjalan untuk memungkinkan penyelidikan lebih lanjut terkait dengan kebocoran gas yang terjadi. Namun ketika dalam kondisi mati, pipa GRE tersebut pecah dengan pecahan menuju ke beberapa arah. Seorang pekerja terluka oleh puing pecahan dan mengalami patah kaki bagian bawah.

Laporan yang ada menyebutkan bahwa pipa GRE terdiri dari beberapa bagian yang terhubung dengan sambungan laki/perempuan (male/female connections). Setelah kecelakaan, perusahaan melakukan investigasi dan menemukan bahwa lem pada sambungan tidak didistribusikan dengan baik. Sistem GRE telah diuji tekan sebelum serah terima pada tahun 2003, namun tidak dilakukan pengujian periodik setelahnya. Kebocoran kecil telah ditemukan sebelumnya dan telah diperbaiki namun tidak diinvestigasi secara sistematis.

Pelajaran yang diambil dan rekomendasi:

• Mempertimbangkan penggantian pipa GRE 16” atau mendesain dengan penggantian material
• Melaksanakan studi integritas terhadap jalur GRE yang ada
• Melakukan pengujian hidrostatik atau uji bocor dari jalur GRE (sebanyak 20%)
• Memeriksa prosedur yang ada dan fokus terhadap instruksi shut down yang komprehensif untuk penggantian kompresor dan pompa

7. Pelepasan tekanan mengakibatkan pekerja terluka di kaki

Pada 16 Maret 2017, di Amerika Serikat, sebuah perusahaan kimia melakukan pekerjaan kontrak untuk membuang cairan asam di dalam sumur. Operator memulai dengan membuka keran 2” pada jalur yang terdekat dengan sumur. Ketika dia melakukan hal tersebut, pelepasan tekanan (pressure release) terjadi pada sambungan pompa (pumping tee) dan keran yang diintervensi (treating casing valve). Hal tersebut mengakibatkan sambungan pompa dan keran terpisah dari lubang sumur sehingga seorang pekerja terhantam oleh pecahan kabel dari pompa bawah tanah dan cairan sumur pada bagian kakinya.

Menurut laporan dari IOGP, operator tersebut kembali 4 jam untuik membuka sumur ke tank battery. Ketika membuka keran yang kedua (second valve), pelepasan tekanan terjadi sebagai hasil dari reaksi kimia di dalam sumur. Adapun live saving rule yang terkait adalah “ketidakcukupan informasi untuk menentukan sebuah peraturan”. IOGP merekomendasikan untuk memilih perawatan sumur untuk mengurangi potensi risiko reaksi kimia di dalam sumur.

Referensi

International Association of Oil and Gas Producers. 2018. Safety performance indicators – Process safety events – 2017 data Fatal incident and high potential event reports. Data Series, England: International Association of Oil and Gas Producers.