Evolusi Laporan Investigasi CSB

Chemical Safety Board (CSB) merupakan sebuah Organisasi Independen Federal di Amerika Serikat yang bertugas untuk melakukan investigasi terkait dengan kecelakaan di industri kimia. Kantor Pusat CSB terletak di Washington sedangkan anggota CSB ditunjuk oleh Presiden Amerika Serikat dan disahkan oleh Senat Amerika Serikat.

Investigasi kecelakaan industri kimia telah dibuatkan publikasinya pada tahun 1998. Safetyzen bisa melihat laporan penuh (full report) investigasi kecelakaan industri kimia pada tautan berikut : investigasi kecelakaan industri kimia CSB.

Apakah ada anda lihat perubahan nya dari tahun ke tahun?

CSB didirikan dan beroperasi di tahun 1998 dimulai dengan selesainya Amandemen UU Udara Bersih tahun 1990. US Chemical Safety Board (CSB) berkolaborasi dengan EPA, OSHA, dan Agensi Federal lainnya.

CSB berdiri di Tragedi Bhopal 1984 dan Insiden Domestik di Amerika Serikat di tahun 1984 – 1989 sampai UU Udara Bersih diamandemen.

CSB Chairperson dan Anggota CSB dipilih dengan Voting Senat untuk penugasan maksimum 5 tahun berdasar kualifikasi teknis dan profesionalitas dalam hal rekonstruksi kecelakaan, rekayasa keselamatan, human factor, toksikologi, dan udara bersih. Operasi pertama CSB dengan staf 35 orang dan budget 8 juta Dolar Amerika Serikat per tahun.

Rilis resmi laporan investigasi pertamanya di tahun 1998 untuk 2 ledakan yang terjadi di pabrik bahan peledak di Reno Nevada yang menewaskan 4 orang dan 6 orang terluka. Rilis tersebut bukan berupa laporan investigasi lengkap melainkan berupa digest atau paper 2 halaman dengan rekomendasi dan belum ada animasi kecelakaannya.

Namun, publikasi resminya mencantumkan laporan resmi investigasinya sebanyak 122 halaman dengan format menvalidasi credible scenario dan metodologi menentukan akar masalah.

Animasi kejadian kecelakaan pertama di rilis di bulan May tahun 2002 untuk kecelakaan yang terjadi di BP Amoco pada bulan Maret 2001 terkait dengan thermal decomposition incident yang menewaskan 3 orang saat unbolting sebuah process vessel.

CSB di awal berdiri dengan pro dan kontra karena CSB Chairperson pertama dianggap tidak menunaikan tugas secara penuh sampai akhirnya mengajukan berhenti dengan hormat (Dr Paul Hill) karena berbagai hal seperti berkaitan dengan budget operasi per tahun di hitung terlalu kecil untuk investigasi yang kompleks dan detil, serta terlalu lambat dalam memilih dan menyeleksi staf.

Saat ini budget CSB 21 juta dolar Amerika Serikat per tahun.

Dr. Andrea Taylor sebagai Board Member dan Bill Hoyle sebagai Direktur Investigasi meneruskan tugas ini sampai CSB Chairperson dipilih dan penerusnya adalah Carolyn Merrit di tahun 2002 yang sukses meneruskan kinerja CSB dan di era ini Animasi dan sketsa kecelakaan mulai digambarkan seksama agar mudah dimengerti.

CSB chairperson pun tidak selalu berlatar belakang sains dan teknologi, namun memang selalu membawa basis pengalaman dan dasar keilmuan nya dalam memimpin.

Carolyn Merrit yang sudah meninggal karena kanker sangat kuat dalam hal sains dan memang pernah menjadi guru sains di salah satu sekolah di US pada awal karirnya membawa sains dan teknologi menjadi warna tersendiri di Chemical Safety Board dan memulai animasi sebagai bagian dari laporan investigasi dan salah satu laporan investigasi Chemical Safety Board paling fenomenal di masanya adalah Texas City Refinery Explosion 2005 yang menjadi tonggak ukur laporan investigasi yang sangat ideal dan komprehensif, selain Valero Refinery Incident dan seterusnya.

Profesor Rafael Eraso sebagai Ahli dan Certified Industrial Hygienist dan Process Engineering membawa keahlian ini dalam laporan investigasi CSB di masanya seperti contohnya terkait dust explosion dan confined space, misalnya Texas Tech University Lab Explosion, Carbide Industries Fires and Explosion, dan improvement perihal dust explosion setelah kejadian Imperial Sugar Plant Explosion.

 Vanessa Allen sebagai Ahli Politik dan Hukum, sukses menjelaskan akar masalah Insiden Macondo Blow Out yang sangat kompleks dan dampak terhadap perusahaan, sistem manajemen perusahaan dan hukum yang berlaku.

Dr Katherine Lemos sebagai Ahli Analisa Organisasi serta Ahli Investigasi Human Performance sukses melaporkan berbagai akar masalah insiden seperti Pascagoula Gas Plant Explosion dan Fire terkait spesifik kekurangan alat penukar panas BAHX Brazed Alumunium Heat Exchanger, Dupont La Porte Toxic Chemical Release and Aghorn Operating Waterflood Station H2S release. 

Tahun demi tahun, CSB chairperson berganti dengan laporan investigasi dan animasi semakin detail dihasilkan oleh CSB. Kelengkapan dokumen pendukung dan analisa semakin detail dengan sudut tinjau dari berbagai keilmuan, baik teknis dari sisi keselamatan proses, teknik kimia, teknik mesin, dan teknik lainnya, manajerial, peta dan sketsa dampak kecelakaan, analisa bahan dan material, ergonomi dan human factor, simulasi dengan dampak bahan kimia dan racun sampai dampak berbagai jenis kebakaran juga ledakan dan dampak kepada manusia, kaitan dengan elemen manajemen keselamatan proses.

Saat ini elemen tambahan dalam laporan investigasi ala CSB sejak tahun 2022 sejak Steven Owens menjadi Chairperson adalah adanya peta potensi dampak dalam radius 1 mile (1.6 KM), 3 mile (4.8 KM) dan 5 mile (8 KM) dengan data sensus populasi penduduk dan jarak lokasi kecelakaan dengan domisili penduduk terdekat.

Artinya dampak kecelakaan dapat dipetakan terhadap jumlah populasi dan detil penduduk di radius tersebut yang mana perhitungan kerugian dapat dilakukan dalam laporan investigasi ataupun menjadi bahan dalam sidang hukum setelah kecelakaan terjadi.

Rekomendasi dan lesson learn dari berbagai sudut tinjauan dihasilkan CSB dan rekomendasi terhadap perubahan aturan baik yang berupa UU ataupun aturan dari lembaga seperti OSHA dan EPA dapat dilakukan termasuk masukan terhadap kekurangaturan seperti kementerian seperti US DOT (Kementerian Transportasi) konsisten dilakukan oleh CSB.

Bahkan analisa kekurangan penerapan RAGAGEP (Recognized Good Accepted Engineering Practice) oleh suatu Badan dan Perusahaan dihasilkan oleh Laporan Investigasi CSB yang mampu merubah dan mengupdate standard seperti misalnya API 751 setelah PES (Philadelpia Energy Solution) incident terjadi di tahun 2019.

Semoga ke depannya Indonesia punya lembaga seperti CSB walaupun merujuk ke tahun awal berdiri nya. Semoga pula laporan CSB ini bisa menjadi inspirasi untuk laporan dari KNKT dan laporan-laporan kecelakaan kerja yang lain.

Rangkuman informasi dari CSB website, paper IChemE, dan berbagai sumber ditulis oleh:

Alvin Alfiyansyah

di Ras Laffan Industrial City, 7 May 2023