Kecelakaan Fatality pada Pekerjaan Ruang Terbatas Sumur Sukamandi

Sumur Sukamandi 2 (SKD-02) berada dalam wilayah kerja Lapangan Jatibarang. Pada tanggal 31 Mei 2010, sumur tersebut sedang dalam proses pemeliharaan dengan melakukan kegiatan work over & acid fracturing dengan maksud untuk meningkatkan produktivitas sumur. Pekerjaan dilaksanakan oleh beberapa kontraktor untuk pekerjaan tertentu. Salah satu di antaranya pekerjaan menangani bahan kimia, termasuk penyediaan tanki penampungan yang berukuran panjang 6,65,m x lebar 2,43 m; tinggi 2,88 m; kapasitas 220 bbl; dan ukuran lubang man hole 46 x 49 cm.

Pekerjaan  perawatan  sumur  tersebut sedang dalam tahap  unloading fluida dari sumur dengan menginjeksikan N2 dan  flow back ditampung dalam tanki penampung. Pada hari tersebut, para pekerja melakukan kegiatan antara lain memasukkan coil tubing sambil melakukan unloading Nitrogen yang ditampung di tangki penampungan dengan nitrogen rate 300 scfm dan tekanan 1200 psi sampai 1.869,29 m.

Peta kecelakaan ruang terbatas di sumur sukamandiGambar 1. Layout sumur Sukamandi

Tiba-tiba sekitar jam 15.00 WIB, pekerja di lapangan mendengar suara teriakan minta tolong dari pekerja kontraktor. Pekerja di sekitar kemudian memberikan pertolongan. Ternyata ditemukan 5 (lima) orang pekerja berada di dalam tangki penampungan. Kemudian, para korban diberi pertolongan dan dibawa ke rumah sakit terdekat dalam kondisi tidak sadar. Empat orang dinyatakan meninggal dunia dan satu orang mengalami cidera dan berhasil diselamatkan.

Gambar 2. Manhole tangki penampungan

Dari korban yang selamat diperoleh informasi bahwa pada saat kejadian yang bersangkutan mendengar teriakan minta tolong dari dalam tangki. Ketika diperiksa, ada 3 orang sedang berada di dalam dengan kondisi tidak sadar. Kemudian, yang bersangkutan dengan satu orang lainnya juga mencoba masuk untuk memberikan bantuan. Namun, keduanya juga tidak tahan dan mengalami sesak nafas. Korban berteriak minta tolong dan akhirnya dievakuasi.

Dari keterangan pengawas, tidak ada penugasan untuk masuk ke dalam tangki dan tidak ada izin dari petugas yang berwenang. Data-data tanki penampungan sebagai berikut:

Gambar 3. Data tangki penampungan

Analisa Penyebab

Penyebab langsung

Kecelakaan  ini  terjadi  dalam  ruang  tertutup (confined space ). Di dalam ruang tertutup, biasanya terdapat potensi bahaya, yaitu kekurangan Oksigen (oxygen deficiency ) dan bahaya gas beracun.

Gambar 4. Ilustrasi Ruang Terbatas (confined space)

Sumber gambar: http://www.impactsafetygroup.com.au/product/confined-space-training-course-3-day-package-tasmania/

Ruangan  tanki  mengandung  berbagai  jenis  gas seperti H2S atau CO2 yang dapat mengakibatkan keracunan.  Disamping itu kadar oksigen di dalam tangki sangat kurang.

Semua pekerja yang masuk ke dalam tanki tidak menggunakan alat keselamatan yang memadai.

Pada saat kejadian berlangsung, tidak ada perintah dari pengawas perusahaan atau kontraktor untuk melanjutkan  ke  kegiatan  selanjutnya  (pada  saat kajadian,  pengawas  sedang  melakukan  analisa fluida hasil  unloading step rate test ).

Penyebab Tidak Langsung

  • Faktor Personal. Para pekerja kurang  memahami  mengenai bahaya bekerja dalam ruang tertutup. Mereka melakukan tindakan tidak aman masuk tanpa ijin dan tanpa peralatan kerja memadai.
  • Faktor Pekerjaan. Kegiatan well service mengandung berbagai potensi  bahaya  sehingga  harus  dilaksanakan dengan sistem keselamatan yang ketat, termasuk prosedur operasi yang aman dan pengawasan. Dalam kejadian ini, aspek pengawasan dinilai lemah  sehingga  ada  orang  yang  bekerja  di luar penugasan yang ditentukan dan tidak ada yang mencegah atau memberikan peringatan. Di samping  itu,  antisipasi  terhadap  bahaya belum optimal, misalnya semua lubang masuk ruang tertutup tidak dipasang label atau diberi penutup sehingga tidak dapat dimasuki oleh orang yang tidak berwenang.

Pelajaran yang bisa diambil:

  • Pekerjaan dalam  ruang  tertutup  sangat berbahaya dan harus dikendalikan dengan ketat di bawah pengawasan pihak yang kompeten dan  terlatih,  termasuk  penyediaan  sarana keselamatannya.
  • Bahwa para  pekerja,  khususnya  pelaksana lapangan,  sering  melakukan  pelanggaran prosedur  karena  tidak  mengetahui  atau kurangnya  kesadaran  tentang  Untuk  itu,  perlu  dilakukan  pembinaan  terus menerus dan dilakukan pengawasan yang ketat.
  • Perlu dibuat Job Safety Analysis sehingga setiap potensi bahaya  bisa    JSA  harus dipahami dan dibicarakan pada saat  safety talk sebelum melaksanakan pekerjaan setiap hari. Setiap Surat Ijin Kerja Aman yang dikeluarkan, khususnya yang dikategorikan mempunyai risiko tinggi  dan  bisa  menyebabkan  fatality ,  harus dimonitor secara ketat dan dibuatkan daftarnya di ruangan khusus.
  • Tempat-tempat yang  mengandung  bahaya tinggi,  seperti  tanki  perlu  diberi  pengaman untuk mencegah adanya pekerja yang masuk tanpa ijin.

Kasus meninggal di ruang terbatas merupakan kasus yang sudah beberapa kali menyebabkan kematian bagi pekerja Indonesia. Pada 5 Januari 2015, 3 penambang emas di Lebak tewas keracunan di sumur sedalam 50 meter.  Kasus meninggal karena ruang terbatas yang lain bisa dilihat di sini. 

Referensi:

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. 2016. Atlas Keselamatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

Kecelakaan Kerja: Penyelam Diduga Menghirup Gas Argon

Kecelakaan kerja terjadi pada hari Minggu tanggal 4 Mei 2014 pukul 14.00 WIB yang menimpa 1 (satu) orang pegawai subkontraktor (kontraktor  utama  pembangunan  RFCC  Project),saat melakukan aktivitas penyelaman di area basin SWI-063  dalam rangka melepas plastik pelindung suction pump  SWI  63-P-501A    untuk  persiapan commissioning/start up.

Ilustrasi Penyelaman

Gambar.  Ilustrasi Penyelaman

Sumber: https://www.shape.com/lifestyle/fit-getaways/shapes-editor-chief-scary-scuba-diving-accident

Analisa Penyebab Kejadian

Fakta di Lapangan

  1. Kontrak kesepakatan kerja antara kontraktor dengan pihak korban (pelaksana pekerjaan borongan) dilakukan secara langsung ke orang yang bersangkutan tidak melalui proses formal; perintah kerja dilakukan secara lisan.
  2. Pekerjaan yang dilakukan oleh korban tidak termasuk dalam rencana kegiatan overtime yang dilaporkan ke perusahaan owner (Pekerjaan dilakukan hari libur)
  3. Korban dapat melakukan kegiatan di area kerja (restricted area) karena masuk dari jalur sungai yang terbuka (tidak masuk dari pintu security)
  4. Tidak ada penanggung-jawab/pengawas pada pelaksanaan pekerjaan penyelaman.
  5. Pelaksanaan pekerjaan penyelaman  adalah pekerjaan yang kritis namun tidak dilengkapi hazard   assessment dan Surat Ijin Kerja Aman (SIKA).
  6. Tidak jelas fungsi mana yang mengawasi pekerjaan ini (antara bagian rotating yang meminta pekerjaan dan bagian under water job yang memeberikan tenaga pekerja)
  7. Korban merupakan pekerja pelaksana pekerjaan borongan dan memiliki sertifikat bintang satu yang  dikeluarkan dari POSSI (Persatuan Olahraga Selam Seluruh Indonesia) bukan dari PADI (Professional Association Diving International )
  8. Kontraktor tidak mempunyai SOP untuk pekerjaan penyelaman.
  9. Ditemukan tabung yang  digunakan  untuk pekerjaan penyelaman berlabel gas Argon no botol  22597
  10. Dari pengecekan di warehouse botol dengan no 22597 adalah botol Argon yang dikeluarkan dari warehouse  dengan bon resmi. Pada saat korban mengapung di kolam basin pembantu yang bertugas   stand  by  saudara G tidak dapat memberi  pertolongan  karena  memang  yang bersangkutan  tidak  mempunyai  kompetensi tentang hal tersebut (yang bersangkutan adalah seorang pengemudi perahu jukung).

Dari kejadian dan merujuk kepada fakta dilapangan baik yang dilakukan melalui interview terhadap pihak-  pihak  terkait  maupun  data  teknis  yang diperoleh dilapangan,  bahwa patut diduga kematian  korban  karena  menghirup  gas argon dengan menggunakan  fishmouth yang digunakan untuk  menyelam. Dimana boto/tabung gas yang korban gunakan berlable Argon (lihat gambar 2). Untuk  meyakinkan  isi  tabung  tersebut  dilakukan pengecekan ke warehouse dan  benar bahwa tabung gas no 22597 ada  dikeluarkan dari warehouse yang berisi Argon.

Tabung Argon

Gambar. Tabung Argon yang dicurigai dipakai dalam penyelaman

Seperti diketahui bahwa Argon akan mengakibatkan seorang  kehilangan  keseimbangan,  membuat bingung dan sukar untuk menyelamatkan diri yang pada akhirnya  dapat berakibat pada kematian. Namun secara pasti unuk menentukan kematian si korban sebaiknya dilakukan  autopsi namun hal ini tidak mungkin dilakukan (masalah keluarga karena korban sudah dikebumikan).

Dari hasil analisis patut diduga bahwa gas yang digunakan   oleh   si   korban   untuk   penyelaman adalah gas Argon (zat argon dapat mengakibatkan manusia  meninggal).  Untuk memastikannya  hal ini seyogyanya  harus  dilakukan  autopsi  pada  si korban. Namun seperti dijelaskan diatas hal ini tidak mungkin dilakukan.

Pelajaran yang bisa diambil

Dari kejadian tersebut dapat diambil pelajaran bahwa  pekerjaan    yang    dilakukan    harus megikuti SMK3 yang telah ditetapkan melalui proses PDCA (khusus untuk pekerjaan kritikal seperti penyelaman).

Faktor manusia  merupakan  penyebab kecelakaan  paling  tinggi,  sehingga  semua  kegiatan yang dilakukan oleh seorang pekerja harus  dibawah pengawasan ketat.

Proses  PDCA  yang  ada  di  dalam  SMK3 tidak  dilaksanakan  antara  lain,  Persyaratan administrasi, Analisa  bahaya,  Ijin  &  prosedur kerja,  Persiapan  tanggap  darurat,  Sistem pengawasan dan lain-lain.

Referensi

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. 2016. Atlas Keselamatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

 

Kecelakaan Fatality pada tes pompa truk pemadam kebakaran

Pada tanggal 13 Maret 2014 Jam 10.15 WIB telah terjadi kecelakaan kerja menimpa pekerja-1 yang bekerja sebagai  pekerja pemeliharaan alat pemadam kebakaran, status kontraktor (mitra kerja) pada saat proses pemadaman kebakaran.

Ilustrasi pemadam kebakaran

Ilustrasi tim pemadam kebakaran

Credit: autobild.co.id

Korban yang bertugas sebagai nozzleman, dalam pemadaman kebakaran  terpental karena tekanan Jet  reaction yang kuat.  Korban dalam kondisi tidak sadar dibawa ke Rumah Sakit. Korban meninggal dunia tanggal 14 Maret 2014 jam 06.10 WIB karena terjadi pendarahan diotak.

Deskripsi Kejadian

  • Pada tanggal 13 Maret 2014 Jam 10.15 WIB telah terjadi kecelakaan  kerja  menimpa  pekerja-1 yang bekerja sebagai  pekerja pemeliharaan alat  pemadam  kebakaran,  status  kontraktor (mitra kerja).
  • Pada saat  kejadian pekerja-1 bertugas sebagai nozzleman   pada      pengetesan  fire truck, pekerja-2 sebagai fire pump  operator , pekerja -3 mengoperasikan fixed fire monitor.
  • Pada saat  kejadian  dimana  tekanan  pompa mencapai 8 kg/cm2, tidak ada yang melihat kejadian, pekerja-1 terpental karena tekanan  Jet reaction  yang kuat.
  • Korban tidak sadar, dibawa ke Rumah Sakit. Korban meninggal dunia tanggal 14 Maret 2014 jam 06.10 WIB karena terjadi pendarahan diotak.
  • Kondisi korban pada tanggal 13 Maret 2014 tidak fit karena kurang tidur dan ada problema keluarga,yang diduga dapat  menyebabkan terjadinya kecelakaan

Posisi korban mengontrol noozle

Sketsa kejadian

Data dan fakta ditemukan:

  • Kondisi korban pada tanggal  13  Maret  2014 tidak fit karena kurang tidur dan ada problema keluarga.
  • Pekerja-2 yang mengetahui bahwa pekerja-2 sudah tergeletak  terlentang  dijalan  dengan posisi kaki kearah fire truck dan  safety   helmet terlempar ± 3 m disebelah kiri sisi korban.
  • Tidak ditemukan SOP pengetesan pompa
  • Dari hasil record medis MCU korban dinyatakan tidak fit dan dapat kerja ringan
  • Tidak ditemukan data-data mengenai  pembinaan mitra kerja.

Analisa Penyebab

Penyebab langsung

Perbuatan tidak aman:

  • Posisi tubuh kurang tepat saat memegang noozle saat pemadaman kebakaran

Kondisi tidak aman:

  • Tekanan air pemadam dengan kecepatan dan tekanan tinggi bisa membahayakan pekerja yang bertindak sebagai noozle man jika posisi dan kondisi tidak fit

Penyebab dasar

Personal factor

  • Stress fisik atau fisiologi tidak layak. Kondisi pekerja-1 sebagai nozzleman pada saat bekerja sedang tidak fit yang menyebabkan konsentrasi kurang untuk bekerja secara tepat dan kurang fokus dalam mengantisipasi bahaya.
  • Kurang keahlian. Dari fakta yang  ditemukan,  pelatihan untuk pekerja masih kurang
  • Pemakaian APD tidak layak. Pemakaian safety helmet tidak menggunakan pengikat sehingga mudah terlepas, sehingga  pada  saat  korban terjatuh  safety helmet  terlepas

job factor

  • Perencanaan dan  pengawasan  dalam pekerjaan  belum    Karena kegiatan  dianggap  sudah  rutin  maka tidak  dilakukan  persiapan  atau  analisa risiko memadai. Termasuk juga kesiapan tenaga  personel  yang  terlibat  dalam pekerjaan karena ternyata korban dalam kondisi tidak fit dan dapat keterangan dokter untuk melakukan kerja ringan.

Lesson learned

  • Kondisi kesehatan pekerja yang tidak fit dapat menyebabkan   Oleh  karena  itu aspek kesehatan kerja sangat penting dan perlu mendapat perhatian serius dari manajemen. Untuk itu semua pekerja di lingkungan migas termasuk kontraktor harus  “fit to work” melalui MCU dan monitoring kesehatan pekerja.
  • Kesehatan pekerja  harus  menjadi  dasar penetapan penugasan seseorang dalam suatu pekerjaan  (fit the man to the job), khususnya bagi pekerja dengan risiko tinggi.
  • Pengoperasian peralatan  dengan  tekanan tinggi harus dilakukan analisa risiko dan sesuai dengan SOP.

Referensi 

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. 2016. Atlas Keselamatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

Kecelakaan Fatality Akibat Casing Menggelinding di Sumur Pengeboran

Pada 6 September 2017, sebuah kejadian fatality dan lost time incident terjadi pada sumur pengembangan. Kejadian tersebut berawal dari kegiatan lifting casing dan pemboran pada jam 20.25. Casing merupakan pipa besi besar yang dirangkai dan dimasukan ke dalam titik bor baru.

Tumpukan pipa besi casing
Tumpukan Casing. Credit: 123rf.com

Penjelasan Kejadian

  • Pada pukul 20.00 WITA setelah tailgate meetin g, korban 1 (Floorman), korban 2 (Derrickman), dan 1 operator forklift memindahkan casing 13 3/8″ di area pipe rack dengan menggunakan forklift.
  • Pukul 20.25 WITA saat casing diletakkan di atas pipe rack, tiba-tiba casing menggelinding mengakibatkan kedua korban terjatuh.
  • Korban 1 dalam keadaan tidak sadar dan korban 2 dalam keadaan sadar dievakuasi ke poliklinik Field Bunyu. Korban langsung ditangani oleh dokter dan paramedis perusahaan.
  • Pukul 21.10 WITA Korban 1 dinyatakan meninggal karena patah tulang belakang. Korban 2 mengalami patah tulang kaki dan dipasang bidai, kondisi stabil, denyut dan tensi darah baik. Dilakukan observasi untuk penanganan lanjutan.

Penyebab Awal dan Penjelasan Kejadian

  • Telah dilakukan tailgate / toolbox meeting sebelum pekerjaan pemindahan casing dilakukan.
  • Pekerjaan pemindahan casing menggunakan forklift sebanyak 2 stack telah dilakukan oleh crew yang bekerja shift pagi.
  • Pekerjaan pemindahan casing menggunakan forklift untuk menumpuk stack ketiga dilanjutkan oleh crew shift malam (korban 1 dan 2) dengan SIKA dan JSA yang sama dengan pekerjaan shift pagi.
  • Pada saat kejadian posisi korban 1 dan 2 berada di atas piperack (terdapat bahaya jatuh akibat working at height) yang seharusnya dalam pekerjaan pemindahan casing menggunakan forklift ini tidak boleh ada pekerja di atas piperack.
  • Pada saat pelaksanaan penumpukan stack ketiga, stoper piperack (patok penahan) yang terpasang hanya setinggi dua tumpukan (stack). Korban 1 dan 2 berinisiatif menggunakan stoper piperack dari kayu yang bukan peruntukkannya.
  • Pada saat operator forklift mulai menggelindingkan tiga joint casing 13 3/8” di tumpukan ketiga, stoper piperack yang terbuat dari kayu patah tidak mampu menahan beban momentum dari tiga joint casing yang sedang menggelinding. Korban 1 dan 2 diperkirakan terjatuh dari piperack dengan ketinggian sekitar 1,5 meter akibat menghindar dari gelindingan tiga joint casing. Akibat jatuh dari ketinggian tersebut korban 1 meninggal patah tulang belakang dan korban 2 patah tulang telapak kaki.
Gambar rekonstruksi kecelakaan fatality sumur bor
Gambar rekonstruksi kecelakaan

 

Rekonstruksi Posisi Korban ketika terhimpit
Gambar posisi korban ketika terhimpit

Rekomendasi Tindakan Perbaikan

  • Dalam pelaksanaan pekerjaan yang berisiko tinggi dalam hal ini pekerjaan lifting dan rigging, walaupun telah memiliki Permit to Work / Surat Izin Kerja Aman dan dilakukan JSA, harus tetap diawasi oleh personil HSE untuk memastikan pekerjaan sesuai dengan SIKA dan JSA yang sudah disusun maupun apabila ditemukan unsafe condition dan / atau unsafe act.
  • Pekerjaan lifting dan rigging material berbentuk tubular dalam hal ini casing semestinya diangkat menggunakan crane dan diikat dengan websling oleh operator crane dan rigger yang memiliki kompetensi.
  • Pemberian refreshment training materi safety lifting rigging bagi semua crew rig.

Referensi

SKK Migas. 2017. Kecelakaan Tambang Kegiatan Pemboran Sumur Pengembangan . Safety and Health Learnt #17-7, SKK migas.

 

Pentingnya Management Of Change di Kapal

Pada tahun 2014 terjadi kebakaran di sebuah kapal penumpang beberapa mil laut dari US di Samudra Atlantik. Seorang anggota kru yang sedang berkeliling memerhatikan ada api kecil pada fuel spray di atas satu dari empat mesin pendorong. Dia meninggalkan area tersebut dan menginformasikannya. Prosedur gawat darurat kemudian dilakukan, dan api dengan cepat dipadamkan dengan menggunakan pemadam kebakaran berbasis CO2. Tidak ada seorang pun dari 174 penumpang yang terluka.

Gambar 1. Retak di Mesin

Kapal dilengkapi oleh empat mesin pendorong(1). Bahan bakar dikirimkan ke silinder melalui sambungan threaded dengan panjang yang berbeda(2). Ada empat sambungan untuk setiap mesin. Sambungan ini didesain untuk memudahkan instalasi karena bisa memanjang ketika ujung threadnya disambungkan kesambungan silinder. Pada kapal penumpang yang terdapat api tersebut, tiga sambungan dari empat mesin telah diganti dengan fitting selang dengan thread dan selang karet (3). Satu dari selang tersebut rusak dan memancarkanbahan bakar ke atas aliran keluar mesin yang panas, yang kemungkinan besar berperan sebagai sumber pemantik.

Gambar 2. Coupling Kapal

Gambar 3. Posisi Coupling Kapal

Meskipun insiden ini terjadi pada kapal penumpang, insiden yang sama dapat juga terjadi di pabrik proses,jika prosedur manajemen perubahan tidak diikuti dengan baik (management of change/MOC/ Manajemen Perubahan) Mungkin langkah terpenting dari MOC adalah mengenali perubahan tersebut. Jika perubahan tidak diketahui, proses MOC tidak akan pernah dilakukan!

  • Selalu gunakan suku cadang peralatan yang benar.
  • Pahami prosedur MOC di pabrik Anda, dan peran Anda dalam mengimplementasikan prosedur tersebut.
  • Ketahui bagaimana mengenaliperubahan pada prosedur, peralatan, instrumentasi, sistem kontrol, software untuk kontrol proses,material,dan sistem keselamatan.
  • Jika Anda terlibat dalam penyetujuan proposal perubahan sebagai bagian dari proses MOC di pabrik Anda, pastikan bahwa Anda mengerti kenapa desain awalnya seperti yang telah ada sebelum proposal tersebut diperiksa.
  • Jika Anda tidak yakin ada perubahan, minta pertolongan atau supaya aman, lakukan prosedur MOC.
  • Jika Anda melihat sesuatu yang berbeda, tanyakan apakah prosedur MOC nya telah dilakukan.

Untuk tulisan lebih lengkap mengenai Manajemen Perubahan atau Management of Change, bisa dilihat dalam tulisan ini

Gambar 4. Ilustrasi Kapal Terbakar

Sumber: http://forum.game-labs.net/index.php?/topic/2885-fires-explosions-branders-and-fireships/page-5

Referensi

Center for Chemical Process Safety, 2016. Safety Beacon. [Online]
Available at: http://www.aiche.org/sites/default/files/beacon/201609beaconindonesian.pdf
[Accessed 4 September 2016].

United States Coast Guard, 2014. Marine Safety Alert. [Online]
Available at: https://www.uscg.mil/hq/cg5/cg545/alerts/1214.pdf
[Accessed 9 September 2016].

 

5 Kecelakaan Kerja Besar di Indonesia

Kecelakaan kerja adalah sesuatu yang tidak diharapkan terjadi, tidak direncanakan dan menimbulkan kerugian di tempat kerja. Kecelakaan dapat berupa hal yang sepele seperti tertusuk staples hingga kecelakaan besar yang menimbulkan banyak korban jiwa.

Kecelakaan bisa terjadi di mana saja, salah satunya di tempat kerja. Kecelakaan kerja yang terjadi dapat menimbulkan banyak kerugian bagi korban, keluarga korban, tempat kerja bahkan hingga negara.

Baca juga: Life saving rule untuk mencegah kecelakaan kerja fatal

Di Indonesia sendiri, banyak kecelakaan kerja yang telah terjadi. Berikut adalah 5 kecelakaan kerja besar yang terjadi di Indonesia versi Katigaku.top

Garuda Penerbangan 152

Garuda Indonesia Penerbangan GA 152 adalah sebuah pesawat Airbus A300-B4 yang jatuh di Buah Nabar, Kecamatan Sibolangit,Kabupaten Deli SerdangSumatera Utara,Indonesia (sekitar 32 km dari Bandara Polonia dan 45 km dari kota Medan) saat hendak mendarat di Bandara Polonia pada tangal 26 September 1997. Kecelakaan ini menewaskan seluruh orang di dalamnya yang berjumlah 234 orang (222 penumpang dan 12 awak) dan hingga kini merupakan kecelakaan pesawat terburuk dalam sejarah Indonesia. Saat kecelakaan terjadi kota Medan sedang di selimuti kabut asap tebal akibat pembakaran hutan.

Sekitar jam 1 siang, ATC Medan membersihkan area landasan 5 untuk penerbangan 152 dari posisi awalnya yaitu sudut 316 derajat dan kru pesawat diminta untuk belok kiri ke arah 240 derajat untuk memotong ILS Beacon. 120 detik sebelum tabrakan, kru diminta untuk belok lebih jauh kea rah kiri 215 derajat dan turun ke 1500 kaki, 500 kaki di bawah ketinggian yang telah disetujui dalam prosedur. Pada 13.30, ATC mengarahkan penerbangan 157 untuk berubah menjadi belok ke arah kanan 045 untuk persiapan mendarat ke landasan 5. ATC kemudian meminta kru untuk melapor ke arah mana pesawat berada. Pada saat itu, ATC mengalami kebingungan terhadap kode pesawat yang melakukan komunikasi, karena pada saat yang sama dan di sekitar area yang sama ada penerbangan Merpati 152. Kebingungan ini menjadi awal dari kegagalan ATC, karena arahan ATC justru mengarahkan Garuda 152 ke area pegunungan. Pilot GIA 152 juga tidak bisa melihat area pegunungan karena area Medan sedang berasap karena pembalakan liar.

Garuda penerbangan 152

Gambar  1. Puing Penerbangan Garuda 152

26 September 2012 : In Memoriam GA-152, Kecelakaan Pesawat Terbesar Sepanjang Sejarah Indonesia

Kru pesawat mengkonfirmasi untuk belok kanan ke arah Landasan 5 seperti yang diminta ATC. Terdengar dari percakapan ATC, Tiba-tiba pilot berteriak “Allahu Akbar” karena pilot baru dapat melihat pegunungan. Kemudian pesawat menabrak pegunungan di ketinggian 1150 kaki dekat Pancur Batu, hancur berkeping-keping dan terbakar. Menurut saksi, penerbangan 152 menabrak pegunungan di sudut 220 derajat dengan sayap kiri terbang di bawah, hal ini mendukung teori bahwa pilot tidak menghindar dari rute yang diminta ATC.

percakapan garuda 152Gambar 2. Transkrip Percakapan ATC dan Pilot GIA 152

Ledakan Tambang Sawalunto

Pada hari Selasa, tanggal 16 Juni 2009, sekitar pukul 10.00 WIB telah terjadi kecelakaan di wilayah Kuasa Pertambangan (KP) Eksploitasi batubara PT Dasrat Sarana Arang Sejati di Bukit Bual/Ngalau Cigak, Kecamatan Talawi, Kota Sawahlunto, Provinsi Sumatera Barat. KP Eksploitasi PT Dasrat Sarana Arang Sejati diterbitkan oleh Walikota Sawahlunto berdasarkan SK No. 05.39/PERINDAKOP/2006 berlaku mulai 2 Juni 2006 s.d 2 Juni 2011.

Pelaksana penambangan adalah kontraktor CV Cipta Perdana. Penambangan dilakukan secara manual menggunakan alat gali belincong dengan membuat lubang-lubang masuk di dalam lapisan batubara tanpa ada ventilasi memadai, hanya mengandalkan ventilasi alami. Ketebalan lapisan batubara yang digali mencapai sekitar 2,5 meter.

Kecelakaan yang terjadi diduga akibat ledakan gas metana (CH4), efek ledakan mengakibatkan adanya lemparan material hingga sejauh 150 meter dari mulut tambang, dan terlemparnya 14 orang yang berada pada jarak sekitar 50 meter dari mulut tambang. Konsentrasi gas metana pada tambang batubara bawah tanah pada kisaran 5 – 15% dapat menimbulkan ledakan (Handbook for Methane Control in Mining, Dept of Health and Human Services, Pittsburgh – USA, 2006).

Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral (ESDM) telah menerjunkan Tim Penanggulangan yang berkoordinasi dengan Pemerintah Kota Sawahlunto, Kepala Teknik Tambang PT Bukit Asam, Unit Pertambangan (UP) Ombilin dan Kepala Teknik Tambang PT Allied Indo Coal. Sampai dengan Rabu, 17 Juni 2009 pukul 17.00 WIB, rekapitulasi dan jumlah korban berdasarkan laporan Tim DESDM, adalah sebagai berikut:

Korban meninggal 32 orang dan sudah dievakuasi (31 orang dievakuasi dari lubang tambang dan 1 orang yang berada di luar tambang).Diperkirakan korban yang masih di dalam lubang tambang dan belum diketahui kondisinya, 1 orang.­Korban luka parah/ringan dan dirawat 13 orang.

ledakan sawahlunto

Gambar 3. Proses Evakuasi Korban Tambang Sawahlunto

Sumber: http://nasional.news.viva.co.id/news/read/67586-berikut_daftar_lengkap_seluruh_korban_ledakan

Runtuhnya Training Center Freeport Big Gossan

Kecelakaan maut pertama terjadi pada Selasa, 14 Mei 2013. Sebanyak 38 pekerja tambang tertimpa robohnya atap area pelatihan tambang bawah tanah Big Gossan. Ironisnya, saat itu para pekerja tengah mengikuti refresher class mengenai materi keselamatan.

Sebagian terowongan di dalam area pelatihan ambruk para pekerja tengah berkumpul di ruang kelas bawah tanah pada 07.30 WIT. Dari seluruh pekerja yang tertimpa, sebanyak 10 orang dinyatakan selamat dan 28 pekerja tambang lainnya tewas.

Menurut kesaksian inspektor dari ESDM, di atas training centre Freeport ini terdapat aktivitas pekerjaan yang aktif sehingga menambah beban atap training centre tersebut.

Untuk mengevakuasi para korban, tak tanggung-tanggung pihak perusahaan menurunkan 200 anggota tim penyelamat yang bekerja 24 jam setiap hari. Paska kecelakaan terjadi, Freeport menutup operasinya selama 40 hari guna menghindari adanya longsor susulan.

Diakui pihak perusahaan, insiden maut di fasilitas pelatihan bawah tanah Big Gossan tersebut merupakan kecelakaan terparah sejak 30 tahun beroperasi.

kecelakaan big gossan

Gambar 4. Evakuasi Korban Big Gossan

Sumber : http://bisnis.news.viva.co.id/news/read/422987-penambangan-pt-freeport-kembali-beroperasi

Ledakan Petrowidada

Pabrik PT Petrowidada, perusahaan yang memproduksi bahan baku produk plastik phthalic anhydride dan maleic anhydride meledak akibat kebocoran bahan kimia dalam proses produksi, Selasa 20 Januari 2004. Ledakan di pabrik yang berada di kawasan industri Petrokimia Gresik, Jawa Timur, itu hingga pukul 23.45 diketahui menyebabkan dua orang meninggal dan sekitar 50 orang lainnya mengalami luka bakar.

Samsi, korban yang meninggal di tempat kejadian, dilaporkan sebagai direktur produksi di perusahaan itu. Sedangkan Abdul Kohir (44), korban luka bakar yang pertama, dibawa ke Rumah Sakit (RS) dr Sutomo, Surabaya, diberitakan meninggal pukul 22.00 dengan luka bakar 78 persen. Ledakan terjadi sekitar pukul 16.00 ketika sebagian besar karyawan masih bekerja. Suara ledakan terdengar hingga radius sekitar tiga kilometer dari lokasi pabrik. Percikan api dan asap hitam pekat tampak membubung ke udara hingga ratusan meter setelah beberapa detik suara dentuman keras terdengar.

ledakan petrowidada

Sumber: https://chemcareasia.wordpress.com/2007/06/06/dampak-ledakan-pabrik-kimia/

Asap hitam pekat yang membubung ke udara bak membentuk kuali besar. Menurut keterangan sejumlah saksi mata dan para korban, sumber ledakan dahsyat berasal dari tangki 2944 yang memproduksi dan memproses bahan kimia maleic anhydride (MA) dan phthalic anhydride (PA). Tangki tersebut berada di tengah pabrik di sebelah utara kantor pusat PT Petrowidada.

Awal mula ledakan itu dipicu kebocoran bahan kimia MA yang sedang diproses di dalam tangki tersebut. Seorang pekerja mengatakan, kebocoran bahan kimia MA sudah diketahui sejak pukul 11.00. Ketika itu kepulan asap putih terlihat keluar melalui keran tangki. Sekitar pukul 15.45 ada peringatan dari petugas ruang kontrol melalui pengeras suara bahwa tingkat kebocoran semakin besar. Dari keran tangki, tiba-tiba terdengar suara udara, seperti terompet, sebelum akhirnya tangki bertingkat tujuh itu meledak.

“Sumber kebocoran berada di atas tangki dan asapnya keluar cukup kuat. Waktu itu petugas dari ruang kontrol menyebutkan, tekanan uap yang keluar sudah mencapai 206 rpm (putaran per menit). Para pekerja yang berada di atas tangki mulai turun. Namun, tak berapa lama kemudian tangki itu meledak dan uapnya membakar pakaian serta kulit dan melempar para pekerja yang masih berada di sekitar tangki, beberapa meter dari tempat asal ledakan,” ujar Jayadi, seorang pekerja las yang berada sekitar 200 meter dari tangki.

Ia menuturkan ledakannya begitu dahsyat sehingga menghancurkan kaca, asbes, dan merobohkan atap. Sementara uap dari cairan kimia tersebut melebar ke sekitar pabrik. Tak lama kemudian percikan api mulai terlihat menjalar ke bangunan lainnya karena tersebarnya bahan kimia akibat ledakan. Dentuman keras berkali-kali terdengar, disusul semburan nyala api yang membesar.

Personal General Affair and Manager Quality PT Petrowidada Kusnan yang juga menjadi korban ledakan mengatakan, saat peristiwa terjadi ia baru saja dihubungi petugas ruang kontrol, yakni sekitar 15 menit sebelum tangki meledak. Ia mengatakan, saat itu petugas di ruang kontrol menyatakan ada masalah serius pada tangki 2944.

“Namun, belum sampai saya ke lokasi, tangki itu sudah meledak dan menyemburkan bahan kimia yang membakar dan melemparkan beberapa pekerja. Saya sendiri bisa selamat karena jaraknya masih sekitar 50 meter dari tangki itu,” kata Kusnan yang mengalami luka bakar di bagian wajah dan kerusakan mata akibat semprotan uap.

Saat ledakan terjadi, lanjutnya, di sekitar tangki masih ada beberapa pekerja yang tengah memperhatikan kebocoran. Namun, dia tidak bisa memastikan jumlahnya dan keselamatan mereka. Petugas pemadam kebakaran dan tim kesehatan baru mulai berdatangan sekitar 10 menit setelah peristiwa ledakan. Dari lokasi pabrik PT Petrowidada, tim evakuasi memindahkan sekitar 50 pekerja yang mengalami luka bakar cukup serius. Total terdapat 3 korban tewas akibat kecelakaan ini.

Ledakan Mandom

Menurut Kepolisian Daerah Metro Jaya, penyebab kebakaran pabrik PT Mandom Indonesia di Cikarang, Bekasi, yang terjadi pada 10 Juli 2015 adalah karena bocornya flexible tube atau selang gas yang terpasang pada mesin deodorant parfum spray (DPS) filling line 2. “LPG yang bocor dari flexible tube tersulut oleh elemen pemanas mesin dryer yang terpasang di mesin DPS filling tersebut,” ujar Krishna di Polda Metro Jaya Rabu, 14 Oktober 2015.

Namun, kebocoran gas bukan penyebab tunggal ledakan. Menurut pendapat saksi ahli yang didatangkan ketika sidang, terdapat beberapa pertanyaan terhadap desain ruangan produksi, penilaian resiko fasilitas produksi berupa Hazop, efektifitas dari Gas Detector, keberadaan shut down valve serta blower untuk mengeluarkan sisa-sia gas yang mudah terbakar.

ledakan mandom

Gambar 6. Puing Ledakan Mandom

Sumber: http://news.detik.com/fokus/4412/kebakaran-maut-pabrik-mandom

Ledakan ini menjadi kecelakaan kerja terbesar dalam Keselamatan Proses di Indonesia dan di dunia Manufaktur Indonesia. Total 28 pekerja meninggal dengan puluhan lainnya luka-luka serta kerugian sebesar Rp 89,762 miliar.

Updated 23 Nov 17

Ledakan Pabrik Petasan Kosambi

Sebuah ledakan dahsyat terjadi dari pabrik petasan milik PT Panca Buana di Kosambi, Tangerang pada pukul 09.00. Lebih dari 47 orang tewas dengan puluhan korban lainnya mendapatkan luka parah. Jumlah pekerja tewas tersebut lebih besar daripada ledakan di Mandom pada tahun 2015.

Kecelakaan kerja Ledakan Petasan Kosambi

Polisi telah mengetahui secara pasti penyebab terbakarnya pabrik mercon di Kosambi, Kabupaten Tangerang. Hal tersebut diketahui setelah polisi melakukan olah tempat kejadian perkara dan memeriksa sejumlah saksi.

“Bahwa penyebab kebakaran adalah percikan las yang menyambar ke bahan pembuatan kembang api,” ujar Kabid Humas Polda Metro Jaya Kombes Argo Yuwono di Mapolda Metro Jaya, Sabtu (28/10/2017).

Direktur Reserse Kriminal Umum Polda Metro Jaya Kombes Nico Afinta menambahkan, sebelum peristiwa kebakaran itu terjadi, Subarna Ega sedang memperbaiki atap pabrik menggunakan alat las. Rupanya, percikan api dari mesin las tersebut terkena bahan baku pembuat kembang api.

“Dari keterangan saksi dan olah TKP yang dilakukan Labfor, maka diduga peristiwa ini berawal dari pekerjaan las yang dilakukan Ega. Percikan ini menimpa bahan-bahan kembang api, lalu seketika menimbulkan kebakaran,” kata Nico.

Banyaknya korban yang berjatuhan diperparah juga dengan posisi gerbang yang terkunci sehingga menyulitkan proses evakuasi.

 

Referensi:

Deil, S. A. F., 2013. 3 Tragedi Maut Freeport Sepanjang 2013. [Online]
Available at: http://bisnis.liputan6.com/read/762202/3-tragedi-maut-freeport-sepanjang-2013?page=4
[Accessed 21 April 2016].

Humas Kementerian ESDM, 2009. Penanggulangan dan Investigasi Kecelakaan Tambang Batubara di Sawahlunto. [Online]
Available at: http://www.esdm.go.id/siaran-pers/55-siaran-pers/2603-penanggulangan-dan-investigasi-kecelakaan-tambang-batubara-di-sawahlunto.html
[Accessed 21 April 2016].

Mujib, A., 2004. Kecelakaan petrokimia di Gresik. [Online]
Available at: https://groups.yahoo.com/neo/groups/Migas_Indonesia/conversations/messages/15247
[Accessed 21 April 2016].

Pratama, A. M., 2017. Rupanya, Ini Penyebab Pabrik Mercon di Tangerang Terbakar. [Online]
Available at:
http://megapolitan.kompas.com/read/2017/10/28/13385351/rupanya-ini-penyebab-pabrik-mercon-di-tangerang-terbakar [Accessed 23 Nov 2017].

Purba, D. O., 2015. Gara-gara kebakaran, kinerja Mandom pun turun. [Online]
Available at: http://industri.kontan.co.id/news/gara-gara-kebakaran-kinerja-mandom-pun-turun
[Accessed 21 Apr 2016].

Sawitri, A. A., 2015. Polisi Akhirnya Ungkap Penyebab Kebakaran PT Mandom. [Online]
Available at: https://m.tempo.co/read/news/2015/10/14/064709434/polisi-akhirnya-ungkap-penyebab-kebakaran-pt-mandom
[Accessed 21 April 2016].

Wikipedia, 2016. Garuda Indonesia Flight 152. [Online]
Available at: https://en.wikipedia.org/wiki/Garuda_Indonesia_Flight_152
[Accessed 21 April 2016].

10 Pendapat Saksi Ahli Tentang Penyebab Ledakan PT Mandom

Sudah lebih dari 7 bulan lamanya, kasus ledakan di PT Mandom belum menemui titik terang. Total 28 orang meninggal dan 31 lainnya mendapatkan luka serius akibat kejadian ini. Kasus ini sekaligus menjadi kecelakaan proses terburuk dalam sejarah Indonesia menurut Indonesia Institute of Process and Safety (IIPS).

Gambar 1. PT Mandom

PT-MandomSumber: http://warta.sumedang.info/nasional/daerah/9995-tak-lama-pt-mandom-akan-beroperasi-setelah-kebakaran/

Belum adanya lesson learn (hikmah) resmi dari pemerintah yang dapat diambil dalam kejadian ini membuat banyak profesional K3 bertanya-tanya. Padahal mereka membutuhkan lesson learn dari kejadian ini untuk mencegah kejadian yang sama terulang.

Pihak kepolisian berpendapat bahwa terdapat kebocoran gas pada flexible hose yang mengakibatkan gas mudah terbakar terakumulasi dalam ruangan sehingga terjadinya ledakan.

Namun, para saksi ahli dalam persidangan kasus mandom ini telah menyampaikan pendapat-pendapat ilmiah yang berbeda tentang penyebab-penyebab kasus ini terjadi. Pendapat mereka dijelaskan dengan masuk akal dan juga memperhatikan prinsip-prinsip keselamatan kerja.

Berikut adalah 10 pendapat ilmiah dari saksi ahli tentang penyebab ledakan PT Mandom:

Kunihiko Koike, ilmuwan fisika terapan dan kimia terapan, memberikan pendapat sebagai berikut:

  • Pertama, menurut database The High Pressure Gas Safety Institute of Japan, yakni lembaga resmi pemerintah Jepang di bawah Kementerian Perekonomian dan Perindustrian, selama kurun waktu 50 tahun terakhir (1965-2014) belum pernah ada laporan tentang insiden kebocoran LPG ataupun insiden ledakan yang disebabkan oleh flexible tube.
  • Kedua, hasil investigasi menunjukkan bahwa pada bagian dalam flexible tube digunakan bahan resin, dan resin tersebut adalah PTFE (polytetrafluoroethylene) yang sangat stabil terhadap LPG. Hasil pemeriksaan terhadap permukaan PTFE dengan menggunakan mikroskop menunjukkan bahwa tidak terdapat lubang kecil maupun keretakan; flexible tube tersebut tidak kalah baik kualitasnya dibandingkan dengan flexible tube yang diproduksi oleh perusahaan terkemuka di Jepang.

Gambar 2. Flexible Hose dengan PTFE

PTFE flexible hoseSumber: http://www.ebay.com/bhp/ptfe-hose

  • Ketiga, telah dilakukan eksperimen untuk verifikasi bahwa di bawah tekanan dalam kondisi penggunaan yang normal, flexible tube tidak akan patah. Spesifikasi dari produsen mengenai batas minimum tekanan yang akan menyebabkan flexible tube patah adalah 34,5MPa untuk flexible tube dengan diameter ¾ inch, dan 20,7MPa untuk flexible tube dengan diameter 1 inch.

Sedangkan eksperimen dengan tekanan air menunjukkan bahwa untuk mencapai titik     patah, untuk flexible tube dengan diameter ¾ inch diperlukan tekanan  43MPa, sedangkan untuk flexible tube dengan diameter 1 inch adalah 36MPa.

Di samping itu, walaupun flexible tube ditekuk dengan kekuatan di atas kemampuan tenaga fisik manusia, setelah dikembalikan ke kondisi semula dan diukur batas minimum tekanan yang dapat menyebabkan kepatahan, ternyata batas minimum tekanan tersebut tidak berubah menjadi lebih rendah.

Terbukti bahwa flexible tube hanya akan patah jika berada pada tekanan tinggi yang ekstrem. Dalam kondisi normal pada penggunaan di pabrik, tekanan hanya mencapai 1,5MPa, sehingga tidak mungkin menyebabkan flexible tube patah.

  • Keempat, telah terbukti bahwa seandainya kita berasumsi bahwa terjadi kebocoran LPG akibat patahnya flexible tube maka akan tersembur asap putih dan terdengar bunyi dentuman, sehingga para pekerja di lapangan dengan mudah dapat menangkap gejala-gejala kelainan tersebut.

Telah dilakukan eksperimen untuk mengukur semburan LPG dari tabung propane melalui valve ½ inch dalam kondisi factory operating pressure (tekanan pada saat pabrik beroperasi), yaitu 1,5MPa. Kondisi semburan tersebut hampir sama dengan kondisi jika kita berasumsi bahwa flexible tube pada pabrik Mandom patah.

Saat LPG tersembur ke udara dari tabung maka propane cair akan mengalami proses ekspansi adiabatik, berubah wujud menjadi gas dan menyembur ke udara dengan kekuatan dahsyat dan dibarengi semburan asap putih. Pada saat bersamaan akan terdengar bunyi dentuman yang melampaui 100 dB. Kecepatan semburan gas mencapai 0,25kg per detik.

Video Detik Detik PT Mandom Meledak

Menilik dari layout pabrik tempat insiden ledakan terjadi maka agar kandungan LPG di dalam udara mencapai 2%, yaitu batas minimum yang dapat menyebabkan ledakan, diperkirakan volume gas yang bocor ke udara sebanyak 28kg. Kecepatan semburan gas adalah 0,25kg per detik, sehingga jika memang terjadi kebocoran, maka akan timbul gejala bunyi dentuman dibarengi dengan semburan asap putih selama lebih dari 100 detik.

mandom logoGambar 3. Logo Mandom

Sulit membayangkan bahwa para pekerja di lapangan tidak ada yang menyadari gejala-gejala abnormal tersebut. Oleh karena itu, kiranya logis kalau kita beranggapan bahwa kebocoran LPG bukan terjadi akibat bocornya gas cair dari flexible tube, melainkan kebocoran dari mesin dan perlengkapan lainnya, di mana kebocoran dalam wujud gas, terjadi tanpa menimbulkan bunyi serta dalam jangka waktu agak lama, sampai akhirnya memicu kebakaran.

Sementara itu, saksi ahli lain yaitu Prof Anondho Wijanarko, guru besar Fakultas Teknik Universitas Indonesia dan ahli keselamatan kerja memberikan kesaksian sebagai berikut:

  • Pertama, LPG merupakan campuran gas bumi yang dalam kondisi suhu tertentu dapat disimpan dalam wujud cair dan memiliki massa jenis yang lebih besar dibandingkan udara sehingga dalam bentuk gas akibat penguapan yang terjadi cenderung terakumulasi di bagian bawah dari  ruangan yang tersedia.
  • Kedua, terhadap proses pemasangan kembali instalasi filling machine harus ada Hazard Operability Studies (HAZOPS) yang menginformasikan poin-poin keselamatan kerja yang adequate (mencukupi) dan reliable (handal). Namun hal itu saya kira tidak dilakukan.
  • Ketiga, karena instrumen keselamatan kerja  termasuk Shut Down Valve (SDV) dioperasikan secara manual, maka control panel harus ditempatkan di ruang yang ada administratornya atau sinyal peringatan harus sampai ke ruangan kantor.
  • Keempat, panel deteksi keberadaan hidrokarbon di line 2 dalam ruang instalasi fillng machine menunjukkan fakta tingkat hidrokarbon yang tinggi namun alarm tidak aktif dan ini mengindikasikan alarm dapat di ON-OFF-kan secara manual. Karena itu saya kira alarm dalam keadaan off. Kondisi seperti itu menunjukkan tidak memadainya standard operation procedure (SOP) yang ada atau pekerjaan tidak dilakukan sesuai SOP.
  • Kelima, kebocoran yang terjadi di ruang filling machine diduga merupakan kebocoran noktah yang terakumulasi dari suatu saluran yang dialiri LPG. Bukan kebocoran lubang besar dimana pemuaian fluida bertekanan 15 bar yang teruapkan secara ekstrim menimbulkan kebisingan dan gumpalan embun yang akan teramati oleh personil di ruang filling machine.

Kebocoran LPG tidak semata-mata terjadi di flexible hose/tube namun  bisa terjadi di berbagai saluran dimana  LPG mengalir, baik didalam saluran internal filling machine maupun saluran eksternalnya.

Secara umum pengisian LPG ke dalam produk parfum biasanya meninggalkan residu LPG dalam jumlah kecilyang secara otomatis dihisap keluarkan ke atmosfer melalui blower hisap. Tetapi di pabrik PT Mandom Indonesia Tbk., berfungsi tidaknya blower hisap dalam ruangan filling machine masih tanda tanya besar mengingat panel deteksi keberadaan hidrokarbon di line 2 menunjukkan fakta adanya tingkat hidrokarbon yang tinggi.

Gambar 4. Blower dengan HEPA filter

blower hepa filter

  • Keenam, kebakaran gas yang biasa terjadi, api akan menyambar hingga titik sumber kebocoran, dan sumber kebocoran akan mengalami kerusakan parah. Apabila ada kebocoran noktah pada flexible hose/tube, maka api dari ruang packaging akan menyambar hingga ke titik kebocoran sehingga LPG yang penuh di dalam flexible hose/tube akan memuai 250 kali lipat akibat panas. Dan itu pasti akan menyebabkan robekan yang parah dan hangus terbakar.

Dari pendapat saksi ahli di atas kiranya kita dapat menarik beberapa kesimpulan:

  • Patahnya flexible hose sebagai penyebab ledakan PT Mandom sangat dipertanyakan
  • Ledakan bersumber dari LPG yang terakumulasi di bawah ruangan dalam jangka waktu lama
  • Identifikasi bahaya dengan menggunakan HAZOP wajib dilakukan untuk mencegah hal yang sama
  • Detektor gas mudah meledak harus selalu menyala dan dipasang dengan tepat
  • Shut down valve harus dapat ditutup dengan mudah setelah sinyal penunjuk kandungan gas yang berlebih aktif
  • Blower dengan kapasitas yang cukup harus tersedia untuk menarik uap (vapor) yang mudah terbakar

Referensi

Maskur, F. (2015, Oct 25). KEBAKARAN PT MANDOM INDONESIA: Ini Penjelasan Saksi Ahli Dari UI. Retrieved Jan 24, 2016, from Kabar24.com: http://kabar24.bisnis.com/read/20151129/16/496862/kebakaran-pt-mandom-indonesia-ini-penjelasan-saksi-ahli-dari-ui

Maskur, F. (2015, Oct 25). KEBAKARAN PT MANDOM INDONESIA: Karena Bocor Flexible Tube? Ini Pendapat Pakar. Retrieved Jan 24, 16, from Kabar24.com: http://kabar24.bisnis.com/read/20151025/16/485703/kebakaran-pt-mandom-indonesia-karena-bocor-flexible-tube-ini-pendapat-pakar

 

Laporan Kecelakaan: Bocornya Reaktor Nuklir Fukushima Tahun 2011

Pada tahun 2011 lalu, gempa besar mengguncang Jepang yang diikuti dengan tsunami di sepanjang garis pantai Timur Laut. Gelombang tsunami kemudian menerjang Reaktor Nuklir Fukushima dan mengakibatkan reaktor bocor hingga radius 20 KM. Yang menarik, kasus ini dikategorikan sebagai kasus kecelakaan oleh IAEA dan bukan kasus bencana meskipun porsi alam berperan besar dalam kecelakaan ini. Oleh karena itu, IAEA telah merilis laporan resmi terkait dengan kecelakaan ini di bulan Agustus 2015 lalu.

japonia-fukushimaGambar 1. Upaya Pemadaman di Reaktor Fukushima

Sumber: http://www.industrytap.com/complete-coverage-of-fukushima-news/17487

Gempa bumi besar di Timur Jepang terjadi pada 11 Maret 2011 lalu. Bencana tersebut disebabkan oleh terlepasnya energi tektonik secara tiba-tiba di pertemuan Lempeng Pasifik dan Lempeng Amerika Utara. Sebuah bagian kerak bumi, diperkirakan sepanjang 500 km dan selebar 200 km, telah patah sehingga menyebabkan gempa bumi sangat besar dengan 9.0 Skala Richter dan tsunami yang menghancurkan pantai timur laut Jepang dengan gelombang tsunami hingga 10 meter.

Gempa bumi dan tsunami tersebut menyebabkan banyaknya korban nyawa di Jepang. Lebih dari 15000 orang tewas, 6000 orang luka, dan sekitar 2500 orang masih dilaporkan menghilang. Kerusakan yang berat juga dialami oleh banyak gedung serta infrastruktur terutama di wilayah pantai timur laut Jepang.

Di Pembangkit Nuklir Fukushima Daiichi, dioperasikan oleh Tokyo Electric Power Company (TEPCO), gempa bumi telah merusak persedian listrik ke pembangkit nuklir dan tsunami menyebabkan kehancuran pada infrastruktur operasional dan keselamatan (safety). Efek kombinasi ini membuat hilangnya listrik di dan sekitar pembangkit nuklir sehingga menyebabkan unit pendingin untuk 3 reaktor dan di pembangkit listrik cadangan tidak bisa digunakan. 4 unit reaktor lain di sepanjang pantai juga mendapatkan efek dari gempa bumi dan tsunami namun reaktor ini masih bisa di-non aktifkan guna memastikan keselamatan.

Permohonan MaafGambar 2. Seorang Petinggi Tepco Memohon Maaf Pada Korban

Meskipun sudah diupayakan untuk mendapatkan kendali atas reaktor nuklir, inti nuklir unit 1-3 tetap mendapatkan panas berlebih sehingga nuklir meleleh dan 3 tangki penampung bocor. Hidrogen kemudian terlepas dari tangki reaktor bertekanan, menyebabkan ledakan di dalam gedung reaktor unit 1,3 dan 4. Kerusakan struktur dan peralatan kemudian terjadi dan melukai personel yang ada. Inti nuklir kemudian terlepas dari pembangkit ke atmosfer dan terdeposit di laut serta ke samudera.

Masyarakat dengan radius 20 km dari pembangkit dievakuasi dan mereka yang tingga di radius 20-30 km diinstruksikan untuk tetap tinggal sebelum disarankan untuk secara sukarela untuk evakuasi. Pembatasan diterapkan untuk distribusi dan konsumsi makanan dan air minum. Sampai saat ini pun (agustus 2015), masih banyak orang yang tinggal di luar area untuk evakuasi.

Persebaran NuklirGambar 3. Radiasi Nuklir dari Fukushima 14-26 Maret 2011

Sebelum gempa bumi, Lempeng Jepang dikategorikan sebagai zona tumbukan dengan seringnya kejadian gempa bumi hingga 8 skala richter sehingga gempa bumi dengan magnitude 9 skala richter di pantai Prefektur Fukushima dianggap tidak mungkin terjadi oleh para ilmuwan Jepang. Bagaimanapun, magnitude yang sama atau lebih tinggi telah tercatat di area lain namun masih lingkungan tektonik yang mirip di beberapa decade lalu.

Tidak ada indikasi bahwa fitur keselamatan di pembangkit rusak selama gempa bumi besar tersebut. Hal ini disebabkan pendekatan ketat untuk desain dan konstruksi pembangkit nuklir di Jepang sehingga pembangkit memiliki margin keselamatan yang cukup terhadap gempa bumi yang lebih besar dari prediksi. Namun, desain awal sama sekali tidak mempertimbangkan margin keselamatan untuk kejadi banjir dari luar pembangkit, termasuk kejadian tsunami.

Beberapa pelajaran yang dapat diambil dari kejadian tersebut adalah:

  • Penilaian bahaya alam diperlukan untuk setepat mungkin. Pertimbangan dapat diperoleh terutama dari data historis dalam pembuatan basis desain dari pembangkit energi nuklir, namun itu tidak cukup untuk menentukan bahaya alam yang ekstrim. Bahkan ketika data yang lebih komprehensif tersedia, ketidakpastian masih ada dalam memprediksi bahaya alam.
  • Keselamatan pembangkit energi nuklir butuh untuk direevaluasi secara periodic dengan mempertimbangkan kemajuan dalam pengetahuan dan tindakan pengendalian yang diperlukan harus diimplementasikan segera.
  • Penilaian bahaya alam butuh untuk mempertimbangkan kemungkinan terjadinya bencana alam secara kombinasi baik simultan atau bersamaan dan efek kombinasinya untuk pembangkit energi nuklir.
  • Program operasi butuh untuk melibatkan pengalaman baik dari nasional ataupun sumber internasional. Peningkatan keselamatan diidentifikasi melalui pengelaman program operasi harus diimplementasikan segera.
  • Konsep pertahanan keselamatan tetap valid, namun pelaksanaan konsep harus diperkuat di semua level dengan tingkat independen, kekuatan, perbedaan dan proteksi yang cukup untuk menghadapi bahaya internal dan eksternal. Pembangkit juga perlu untuk tidak hanya fokus kepada pencegahan kecelakaan tetapi juga di peningkatan mitigasi.

Laporan lengkap keceakaan bisa diakses di sini

REFERENSI:

International Atomic Energy Agency. (2015). The Fukushima Daiichi Accident. Vienna: IAEA.

 

Media Release KNKT: Investigasi Kecelakaan Pesawat Airbus A320 PK-AXC Maskapai Air Asia

Pada tanggal 28 Desember 2014, sebuah pesawat Airbus A320 yang dioperasikan oleh PT Indonesia AirAsia dalam penerbangan dari Bandar Udara Juanda Surabaya menuju ke Changi Singapura. Di dalam pesawat terdapat 162 orang yang terdiri dari 2 pilot, 4 awak kabin, dan 156 penumpang termasuk seorang engineer.

Sayangnya, pesawat ini tidak pernah sampai ke bandara tujuan karena gangguan teknis yang kemudian menjadikan pesawat dalam upset condition dan stall. Pesawat kemudian jatuh dan mengakibatkan jatuhnya korban dalam penumpang pesawat.

0c5f35b2-53ba-469c-be09-6a5813f9f141_43Gambar 1. Pengangkatan Puing Pesawat Air Asia

Sumber: http://news.detik.com/berita/3084959/hasil-investigasi-kecelakaan-airasia-qz8501-diumumkan-hari-ini

Komisi Nasional Keselamatan Transportasi bagian Aviasi kemudian melakukan investigasi kecelakaan yang media release hasil investigasinya sudah tersedia di website KNKT beberapa minggu yang lalu.

Investigasi menyimpulan faktor yang berkontribusi pada kejadian ini adalah:

  • Retakan solder pada electronic module di Ruddel Travel Limit Unit (RTLU) menyebabkan hubungan berselang dan berakibat pada masalah yang berkelanjutan dan berulang
  • Sistem perawatan pesawat dan analisa di perusahaan yang belum optimal mengakibatkan tidak terselesaikannya masalah yang berulang. Kejadian yang sama terjadi sebanyak 4 kali dalam penerbangan
  • Awak pesawat melaksanakan prosedur sesuai ECAM pada 3 gangguan pertama. Setelah gangguan keempat, Fligh Data Recorder (FDR) mencatat indikasi yang berbeda, indikasi ini serupa dengan kondisi di mana Circuit Braker (CB) di-reset sehingga berakibat pemutusan arus listrik pada Flight Augmentation Computer (FAC)
  • Terputusnya arus listrik pada FAC menyebabkan autopilot disengage, flight control logic berubah dari Normal Law ke Alternate Law, ruddler bergerak 20 ke kiri. Kondisi ini mengakibatkan pesawat berguling (roll) mencapai sudut 540
  • Pengendalian pesawat selanjutnya secara manual pada alternate law oleh awak pesawat telah menempatkan pesawat dalam kondisi upset dan stall secara berkepanjangan sehingga berada diluar batas-batas penerbangan (fligh envelope) yang dapat dikendalikan oleh awak pesawat.

Media release resmi dari KNKT untuk kecelakaan ini dapat diakses di sini. Sumber media release dapat diakses di sini7ad2013c-0183-4632-a1d3-647bd714fd1d.Gambar 2. Infografis Kecelakaan Air Asia

Sumber: http://news.detik.com/infografis/3089126/retak-kecil-ini-sumber-kecelakaan-airasia-qz8501

Sebastian Manuputty, Sang Pejuang Keselamatan Kerja dari Buruh

Pada sebuah Seminar tentang Keselamatan Kerja di Bulan April 2015 yang diadakan oleh Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Bekasi, salah satu dari pembicaranya sempat berkata bahwa Dia tidak pernah melihat ada Buruh yang mendemo tentang Keselamatan Kerja di tempat kerjanya, yang ada buruh selalu mendemo tentang upah. Hal ini seakan menjadi salah satu alasan tentang kurang maksimalnya pengawasan Keselamatan Kerja di perusahaan-perusahaan Kabupaten Bekasi mengingat dari kalangan buruh pun tidak terlalu membutuhkan Keselamatan Kerja. Tidak sampai…

"Sebastian Manuputty, Sang Pejuang Keselamatan Kerja dari Buruh"